一种新的犬创伤性肾出血止血模型建立及临床意义

曹志强，刘 龙，王 军，梁 明， 韩雅玲

1.沈阳军区总医院泌尿外科，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院心血管内科，辽宁 沈阳 110016

肾脏损伤出血是常见泌尿外科急症，原因包括战伤、外伤及医源性损伤，如肾结石手术或经皮肾镜治疗后肾出血等。最大限度保留肾功能和确保彻底止血是肾损伤治疗的基本原则。治疗须根据患者全身情况及肾损伤程度、损伤部位及医疗技术水平选择不同方法。各种方法均有其限制性或缺点，本研究通过动物实验探索新的简单易行的止血方法，用介入技术临时封堵肾脏出血部位供应动脉，联合外科缝合肾脏出血部位，取得良好效果。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 实验动物选取和饲养 选用本地健康家犬8只，雄性，年龄1～2岁，体重约10.3～15.8 kg，平均(12.8±2.3)kg。由沈阳军区总医院动物实验中心提供。按照中华人民共和国《关于善待实验动物的指导性意见》[1]饲养和处理动物。

1.2 犬肾损伤出血模型的制备 首先给实验犬肌肉注射戊巴比妥钠麻醉，剂量为1 mg/kg。胸腹部消毒，在超声引导下，于左侧腋中线与腋后线之间12肋下用尖刀经皮刺入左侧肾脏下极造成肾损伤模型，为尽量使肾损伤程度一致，刺入部位、深度一致。立即复查彩超，证实肾损伤出血，记录造模时间。

1.3 止血治疗 肾动脉造影步骤如下：采用Seldinger技术穿刺右股动脉，插入5F导管鞘，在导丝引导下将5F猪尾导管送至肾动脉开口位置。出血部位造影剂外溢并滞留，呈囊状或条状。导丝尖端于第二级分支动脉处，换球囊导管，气囊内注3～4个大气压至封堵血管，复查造影，临时止血成功。于上腹部正中切口，长约15 cm逐层切开进入腹腔。完整游离左侧肾脏，清除肾周血肿，探查见损伤部位，2-0可吸收线连续缝合肾脏创口，撤除封堵气囊，复查造影证实止血成功，撤除导管，为便于术后观察受损伤的肾功能恢复情况，游离找到右侧肾动脉并结扎。逐层闭合切口，穿刺部位加压包扎。术中给予补液抗炎、抗休克治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 术前观察指标 麻醉后由后肢大隐静脉获取静脉血3～5 mL进行血细胞分析、肾功能(尿素氮、血清肌酐、胱抑素)化验。

1.4.2 术中观察指标 记录手术时间(开始造模到缝合切口时间)、肾缺血时间(球囊封堵开始至再通血时间)、出血量。

1.4.3 术后观察指标 术后1 d、2周复查血细胞分析、肾功能(尿素氮、血清肌酐、胱抑素)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析。计量资料采用均数表示，两两比较采用最小显著差数法(least significant difference,LSD)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 8只犬均经抢救成功止血，手术时间27.5～45.4 min,平均39.5 min，肾缺血时间12.5～15.5 min，平均14.2 min，出血量170～230 mL，平均199.8 mL。见表1。

表1 手术一般情况

2.2 术后情况 8只犬生命体征均平稳，肾脏缝合后术中观察及复查造影证实无活动性出血。血红蛋白术后1 d明显下降，术后2周与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)；肾功能检查发现血清肌酐、尿素氮、胱抑素术后1 d明显升高，但2周后复查与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 肾损伤犬术前、术后实验室指标

注：与术前对比，aP<0.05；bP>0.05。

3 讨 论

肾脏损伤在战场、灾害医学中常见。日常生活中常见于车祸伤、坠落伤及医源性外伤，少部分患者为原发疾病引起肾破裂，如肿瘤、囊肿等。治疗方法包括等待观察、高选择性肾动脉栓塞、肾修补术、肾切除术等。等待观察适用于损伤不严重，尤其是位于肾包膜内的挫伤，但血肿的压迫及血肿吸收后形成的纤维化包膜容易引起肾脏远期萎缩[2,3]，国内已见多例因此产生的医疗纠纷[4,5]。选择性肾动脉栓塞，目前是肾损伤出血的最佳治疗手段，具有迅速、微创、有效保护肾功能的特点[6]。但是选择性肾动脉栓塞对介入技术的要求较高，对栓塞剂种类、注射速度、注射剂量都有严格要求，否则会导致栓塞剂返流、栓塞剂脱落、造影剂肾病等并发症[7,8]，因此推广较困难。有文献报道，用明胶海绵做栓塞剂，4～6周后可血运再通从而保留肾功能[9]。但也有研究发现，肾脏缺血时间超过1 h，肾功能难以恢复，肾衰发生率达90%[10]。而且，由于伤者抢救时间、抢救条件限制，介入医生不能反复调整导管位置以达到最佳位置，更不适合战场或灾害救援环境。肾修补术适合于肾裂口较深，早期发现的伤者，在抗休克同时手术修补裂口，但修复后存在二次出血手术风险，医患双方都承担一定风险[11]。本实验尝试行介入方法肾脏临时封堵止血后联合外科缝合，效果良好。其优点是:(1)止血迅速，平均止血时间不到10 min，避免了选择性栓塞病例反复调整时间；(2)造影剂用量减少，造影找到肾动脉二级血管后立即封堵血管，避免反复造影观察寻找断动脉的需要，降低造影剂过量引发造影剂肾病的可能；(3)操作简单、容易掌握，泌尿外科医生经过简单培训即可掌握，容易推广；(4)最大限度保护肾功能，术后2周复查血清肌酐、尿素氮水平，与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)；(5)借助野外介入方舱，可在战场环境、灾害救援现场进行介入临时封堵出血，后送到后方医院行二期手术；(6)可配合腹腔镜手术以减少手术创伤。

由于本实验例数限制，需要进一步增加样本量及观察时间。但初步结果显示，介入临时封堵联合外科缝合止血是一种安全、有效、简单、成功率高的肾损伤止血方法，在特殊环境无开放手术条件下，先进行封堵术后再后送，可减少失血，在保护受伤肾脏方面有一定积极意义，值得进一步研究和推广。

[1] 中华人民共和国科学技术部.关于善待实验动物的指导性意见[S].2006-09-30.

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