多节段胸腰椎内固定术后负压引流时间与伤口并发症的相关性研究

俞国雨 徐 杰 林 院 周仕国 罗奋棋 郑 武

（福建省立医院骨二科，福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350000）

多节段胸腰椎内固定术后负压引流时间与伤口并发症的相关性研究

俞国雨 徐 杰 林 院 周仕国 罗奋棋 郑 武

（福建省立医院骨二科，福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350000）

目的 探讨多节段胸腰椎内固定术后放置负压球引流时间长短与伤口并发症的关系。方法 回顾分析本院2011年6月至2014年7月466例行多节段胸腰椎内固定手术病例的临床资料。按术后负压引流时间长短分为1～2 d组、3～5 d组、6～7 d组，比较三组间伤口感染及伤口渗液发生率的差异。观察伤口感染的病原菌分布情况。结果 发生伤口感染12例，感染率为2.58%。1～2 d组、3～5 d组、6～7 d组的感染发生率分别为2.83%、2.26%、3.03%，差异无统计学意义（χ2值为0.168，P＞0.05）。三组间伤口渗液率分别为9.90%、3.62%、6.06%，差异有统计学意义（χ2值为6.905，P＜0.05）。伤口感染的病原菌中革兰阴性菌5例（56%），革兰阳性菌4例（44%）。结论 多节段胸腰椎内固定术后放置负压引流球在7 d内拔除伤口感染发生率较低，相对较安全。在7 d内引流时间与伤口感染率无明显相关，但引流时间过短（＜2 d）伤口渗液率明显增高。伤口感染革兰阴性菌的比例在上升，需引起重视。

多节段胸腰椎内固定术后；引流时间；伤口并发症；伤口感染；伤口渗液

脊柱术后伤口并发症是一个严峻的临床问题。胸腰椎后路多节段内固定手术局部创面大，创面渗出较多，目前临床上常规放置引流。引流时间过短会导致伤口积液，时间过长可能增加逆行性感染机会，关于引流管的放置时间目前尚无定论，缺乏广泛研究。伤口感染及伤口渗液与引流密切相关，也是较为棘手的两种伤口并发症，本研究观察其与引流时间的相关性，旨在为临床拔除引流管时间提供理论依据，从而降低伤口并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：检索2011年6月至2014年7月笔者所在科室进行的胸腰椎后路多节段（≥2）并且行内固定的手术病例，共获得具有完整资料的病例466例，男278例，女198例，年龄11～83岁，平均63.2岁。其中主要诊断为胸、腰椎管狭窄症120例，腰椎间盘突出症112例，胸、腰椎肿瘤52例，腰椎滑脱症46例，胸、腰椎骨折38例，青少年特发性脊柱侧弯、腰椎退变性侧弯、强直性脊柱炎伴后凸畸形等共98例。排除术前诊断脊柱感染病变、术后脑脊液漏、单节段病变、微创通道及未行内固定的病例。所有病例均予预防性抗感染24～48 h，予负压球引流，引流管于7 d内拔除。

1.2 伤口并发症的定义：①伤口感染：依据卫生部办公厅2010年印发的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》进行诊断。②伤口渗液：关于伤口渗液目前尚无统一定义，笔者将术后伤口敷料（≥6层纱布）渗透，每天至少需要更换1次敷料，持续2 d以上的情形视为伤口渗液。

1.3 方法：对以上病例进行回顾性调查，按术后拔管时间将病例分为1～2 d组、3～5 d组、6～7 d组，记录各组伤口感染、伤口渗液发生情况以及伤口细菌培养结果。

1.4 统计学分析：应用SPSS20.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为有差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原菌培养情况：本研究纳入的病例中发生伤口感染12例（2.58%），导致伤口感染病原菌中金黄色葡萄球菌2例，凝固酶阴性葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例，大肠埃希菌2例，肺炎克雷伯菌2例，铜绿假单胞菌1例，未培养出致病菌3例。

2.2 拔管时间与伤口感染率的关系：1～2 d组感染率为2.83%（6/212），3～5 d组感染率为2.26%（5/221），6～7 d组感染率为3.03%（1/33）。三组间比较差异无统计学意义（χ2值为0.168，P＞0.05）。见表1。

2.3 拔管时间与伤口渗液率的关系：1～2 d组伤口渗液率为9.90%（21/212），3～5 d伤口渗液率为3.62%（8/221），6～7 d组伤口渗液率为6.06%（2/33）。三组间比较差异有统计学意义（χ2值为6.905，P＜0.05）。两两比较发现1～2 d组伤口渗液率与3～5 d组相比，差异有统计学意义（χ2值为6.841，P＜0.0125）。见表2。

表1 拔管时间与伤口感染的关系

表2 拔管时间与伤口渗液的关系

3 讨 论

脊柱手术后伤口感染一直是骨科临床工作中关注的重点问题，文献报道后路脊柱术后伤口感染发生率为0.7%～12%[1]，Koutsoumbelis等报道了3218例脊柱后路内固定手术的伤口感染发生率为2.6%[2]。本研究中胸腰椎后路多节段内固定术后伤口感染的发生率为2.58%，与文献报道基本一致。脊柱术后伤口并发症与引流密切相关。Blank等观察到青少年特发性脊柱侧弯矫形术后不放置引流会增加伤口渗血及伤口愈合不良的发生率[3]。胸腰椎后路多节段内固定手术局部创面大，创面渗出较多，目前临床上常规放置引流，这样能够观察引流液的性状，减少血肿压迫的机会和延迟感染的发生[4]。而伤口负压引流在骨科的应用于1961年Waugh首先报道[5]，相比传统自然引流能够减少逆行性感染的机会。因此，本研究病例术后均常规放置负压引流球引流，而最终术后伤口感染发生率较低，且未出现硬膜外血肿压迫病例，说明胸腰椎后路多节段内固定术后常规放置负压引流是安全、有效的。

脊柱术后引流管的放置时间目前尚无定论。本研究按术后拔管时间将病例分为1～2 d组、3～5 d组、6～7 d组，观察其相应感染发生率分别为2.83%、2.26%、3.03%，无明显统计学差异，说明在术后7天内留置引流时间对伤口感染无明显影响。Dede等通过Logistic回归分析显示在小儿脊柱后路手术中引流管留置时间超过12.5 d时，感染风险才明显增高[6]。Lo等的研究发现引流管放置时间与脑脊液外引流相关感染无明显相关，而多次置管是感染的高危因素，因此认为脑脊液感染的细菌主要是由于置管操作过程中带入，并非术后细菌逆行所致[7]。据此，笔者认为胸腰椎后路手术后伤口引流在7 d之内是安全的，并不随引流时间延长而增加感染率。但是理论上引流时间越长逆行性感染机会越大，因此笔者建议在7 d内若引流作用较小时应尽早拔除。

关于引流管的拔除时机并未得到广泛研究，目前临床上大多以24 h内引流量小于50 mL为拔管指征。但能否单纯以引流量作为拔管评价指标值得商榷。笔者发现拔管时间为1～2 d组伤口渗液发生率（9.91%）明显升高，与3～5 d组（3.62%）相比有显著的统计学差异。这一方面是因为伤口未得到充分引流，另一方面与伤口的愈合时间密切相关，伤口内的血清及渗出液累积后在一定压力下会从尚未愈合的伤口漏出。持续的伤口渗液会影响伤口的愈合，延长住院时间，并增加感染风险。依据本研究结果，笔者认为胸腰椎后路多节段内固定术后2 d内应尽量避免拔管，过早拔除引流管伤口渗液的风险会明显增加。

传统观点认为，骨科感染的主要病原菌为革兰阳性菌。但近年来，革兰阴性菌感染的比例在上升，并且已成为骨科伤口感染的主要病原菌[8]。在本研究中发生伤口感染共12例，培养阳性9例（75%），其中革兰阴性菌为5例（56%），革兰阳性菌为4例（44%）。金黄色葡萄球菌仍为革兰阳性菌感染的首要病原菌。4例革兰阳性菌感染的病例经抗感染、清创治疗后均得到较快的恢复。与之相比，革兰阴性菌感染似乎更为凶险，其中有1例出现感染性休克，1例出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），1例需取出内固定物。而且革兰阴性菌普遍存在耐药，其耐药机制复杂，部分为多重耐药，治疗较为棘手。因此，革兰阴性菌感染的逐年增加，可能给骨科手术带来更为严重的并发症和更大的治疗难度，这需引起我们临床的重视。

[1] Pullter Gunne AF,Hosman AJ,Cohen DB,et al.A methodological systematic review on surgical site infections following spinal surgery: part 1: risk factors [J].Spine,2012,37(24):2017-2033.

[2] Koutsoumbelis S,Hughes AP,Girardi FP,et al.Risk factors for postoperative infection following posterior lumbar instrumented arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am Vol,2011,93(17):1627-1633.

[3] Blank J,Flynn JM,Bronson W,et al.The use of postoperative subcutaneous closed suction drainage after posterior spinal fusion in adolescents with idiopathic scoliosis [J].J Spinal Dis Tech,2003,16(6):508-512.

[4] Ho C,Sucato DJ,Richards BS.Risk factors for the development of delayed infections following posterior spinal fusion and instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis patients [J]. Spine,2007,32(20):2272-2277.

[5] Waugh TR,Stinchfield FE.Suction drainage of orthopaedic wounds [J].J Bone Joint Surg Am Vol,1961,43-A:939-946.

[6] Dede O,Bosch P,Bowles AJ,et al.Clinical Decision Making in Early Wound Drainage Following Posterior Spine Surgery in Pediatric Patients [J].Spine Deformity,2014,2(2):104-109.

[7] Lo CH,Spelman D,Bailey M,et al.External ventricular drain infections are independent of drain duration: an argument against elective revision [J].J Neurosurg,2007,106(3):378-383.

[8] 王化芬,王晓军,于茜,等.骨科感染病原菌谱与抗菌谱3年报告[J].中国矫形外科杂志,2007,15(4):313-315.

R683.2

：B

：1671-8194（2014）31-0239-02