原发性甲状腺功能减退治疗后患者体外受精胚胎移植的妊娠结局分析

陈玉竹 赵淑云*

（贵阳医学院附属医院生殖中心，贵州 贵阳 550004）

原发性甲状腺功能减退治疗后患者体外受精胚胎移植的妊娠结局分析

陈玉竹 赵淑云*

（贵阳医学院附属医院生殖中心，贵州 贵阳 550004）

目的 为了解原发性甲状腺功能减退治疗后患者对体外受精-胚胎移植助孕结局的影响。方法 回顾性分析2011年1月至2012年6月于贵阳医学院附属医院生殖中心接受第1次IVF-ET助孕的432例患者病历资料，其中原发性甲状腺功能减退患者37例，甲状腺功能正常患者395例，甲减患者经正规治疗控制后进入周期。比较两组受精率、优胚率、着床率、临床妊娠率、流产率等。结果 两组患者优胚率、着床率及流产率等差异无统计学意义（P＞0.05），但甲减治疗组受精率及临床妊娠率明显低于甲功正常组（P＜0.05）。结论 原发性甲减患者虽经治疗后甲功恢复正常，但仍可能对ART结局有影响，可能需要更进一步的治疗。

原发性甲状腺功能减退；体外受精胚胎移植；妊娠结局

甲状腺功能减退（hypothyroidism）与一系列生殖系统疾病包括月经紊乱、性腺发育不全、排卵障碍、不孕、流产等密切相关，同时妊娠合并甲减可引起胎儿脑神经发育异常导致儿童智力发育不全等。大部分甲减患者经过治疗后能恢复正常月经周期，且通过激素水平的调节可以提高其妊娠率及活产率，但部分甲减治疗痊愈后同时伴有其他不孕因素的患者仍无法受孕，需要寻求IVF-ET助孕治疗。因此，为了解原发性甲减治疗后患者行ART治疗的妊娠结局，我们对本中心IVFET助孕的原发性甲状腺功能减退治疗后患者与甲功正常患者的妊娠结局进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月至2012年6月就诊贵阳医学院附属医院生殖中心接受第1次IVF-ET助孕患者432例病历资料，所有患者年龄≤37岁。按是否合并原发性甲状腺功能减退分为两组，其中原发性甲状腺功能减退组（甲减组）37例，正常组395例。甲减组患者经优甲乐（左旋甲状腺素片）0.025～0.150 mg/d，1个月或更长的时间治疗，保持TSH水平0.35～5.50 IU/mL（在本机构的实验室使用的正常范围内）后进入ART助孕周期。

所有患者均采用短效长方案[促性腺激素释放激素激动剂/促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素（HCG）序贯方案]进行促排卵治疗，月经第二天查血清FSH＜5 IU/L，LH＜5 IU/L，E2＜180 pmol/L，P＜3 ng/L，B超检查子宫内膜厚度≤5 mm及最大卵泡直径＜10 mm时认为垂体完全降调节，根据患者年龄、基础性激素水平及基础窦卵泡数调节药物剂量，直至双侧有2个以上的主导卵泡直径≥18 mm或3个以上卵泡直径≥16 mm时停用GN，予HCG诱导卵母细胞最后成熟，34～36 h后在阴道超声介导下取卵，卵母细胞体外培养4～6 h后进行体外受精，42～45 h后按本中心的胚胎评分系统选择1～3个优质胚胎进行新鲜胚胎移植。移植后14 d查血β-HCG，以确定生化妊娠，胚胎移植后5周行阴道超声检查看到孕囊及胎心搏动为临床妊娠。比较两组间受精率、优胚率、着床率、临床妊娠率和流产率。

1.2 统计学分析

2 结 果

原发性甲减组占8.56%（37/432例）。两组患者的年龄分布、不孕年限、不孕原因、基础FSH水平、FT3、FT4、HCG日E2水平、获卵数、GN用量及天数等基础临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05）。但甲减治疗组血清TSH水平分布仍显著高于甲状腺功能正常组（P＜0.05），见表1。

表1 甲减治疗组与对照组的一般资料比较

两组患者优胚率、移植率、种植率及流产率之间差异无统计学意义（P＞0.05），但甲减治疗后组受精率及临床妊娠率显著下降，差异有统计学意（P＜0.05），见表2。

表2 甲减治疗组与甲功正常组IVF/ICSI-ET助孕结果

3 讨论与分析

我们的研究表明原发性甲减患者虽经正规治疗复查甲功正常后进入ART助孕周期，但与正常患者比较其受精率仍明显降低，且TSH平均水平仍明显高于甲功正常组。Cramer[1]等曾报道ART治疗中血清TSH水平较高的患者其受精率较低。Aghajanova[2]等报道在人卵泡液颗粒细胞中发现TSH及其受体、T3及T4，认为卵母细胞合成类固醇激素需要合适的甲状腺素浓度以保证正常的生殖功能，T3通过影响FSH和LH水平而间接实现对卵母细胞合成类固醇激素的调节作用。Poppe[3]的研究表明小鼠和人类卵母细胞内均已发现特异性的T3结合域，说明T3可以直接作用于卵母细胞而对其功能进行调控从而影响受精率。

我们的研究同时表明原发性甲减患者正规治疗复查甲功正常后进入ART助孕周期后临床妊娠率仍低于甲功正常患者。这可能是由于：①在ART中E2浓度远高于正常怀孕在孕中期的浓度（400～600 pg/mL）[4]，这些超生理的雌激素水平导致甲状腺结合球蛋白水平升高，其与T4结合后导致的游离甲状腺激素减少，血清的FT4水平减少，通过经典的下丘脑-垂体-甲状腺反馈机制增加血清TSH水平。在甲状腺功能正常的患者血清FT4水平的降低可以刺激甲状腺导致TSH升高、FT4恢复正常水平，但甲状腺功能受损或者甲减治疗后妇女可能会影响FT4水平的恢复从而对卵子质量及妊娠结局产生影响。②COH中甲状腺功能也可能受到HCG诱发排卵的影响。TSH和HCG均为糖蛋白有一个共同的α-亚基和激素特定的β-亚基，在第一个114氨基酸序列中它们有85%以上的同源性，在高度保守的位置含有12个半胱氨酸残基，因此，HCG很可能与TSH受体产生交叉反应。同时由于FT4和HCG的增加在自然受孕和通过体外受精怀孕的头3个月的作用一致，通过下丘脑-垂体-甲状腺轴，甲功异常的患者甲状腺激素的异常直接的影响了HCG对ART中卵泡的最后成熟。③影响内膜容受性，Inuwa[5]等在测量甲状腺功能减退大鼠的子宫内膜形态的变化研究中显示其上皮细胞的体积减少，管腔上皮细胞和子宫内膜体积明显升高。所以甲状腺功能减退可能会导致上皮细胞的结构变化进而影响子宫内膜的厚度，从而影响移植率和临床妊娠率。

随着医学技术的进展，对原发性甲减及继发性甲减的治疗疗效的提高，甲状腺肌能亢进治疗后发生甲减患者及轻度原发甲减患者经过治疗是可以怀孕的，但妊娠后易并发流产、早产、胎儿生长受限、胎儿畸形、死产，围生儿发病率及病死率很高，而且孕期病情容易波动，增加了孕期贫血、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病及糖代谢紊乱等的风险。因担心疾病及其治疗对胎儿的影响，许多患者曾放弃了妊娠。因此对甲减患者进行孕前宣教及管理，使其在孕前甲状腺功能达到或接近一个适合的水平，对改善母儿结局具有重要意义。

[1] Cramer DW,Sluss PM,Powers RD,et al.Serum prolactin and TSH in an in vitro fertilization population:is there a link between fertilization and thyroid function[J].J Assist Reprod Genet,2003,20(6):210-215.

[2] Aghajanova L,Lindeberg M,Carlsson IB,et al.Receptors for thyroid-stimulating hormone and thyroid hormones in human ovarian tissue[J].Reprod Biomed Online,2009,18(3):337-347.

[3] Poppe K,Velkeniers B,Glinoer D.Thyroid disease and female reproduction[J].Clin Endocrinol (Oxf),2007,66(3):309-321.

[4] Kosmas IP,Kolibianakis EM,Devroey P.Association of estradiol levels on the day of hCG administration and pregnancy achievement in IVF:a systematic review[J].Hum Reprod,2004,19 (11):2446-2453.

[5] Inuwa IM,Williams MA.A morphometric study on the endometrium of rat uterus in hypothyroid and thyroxine treated hypothyroid rats[J].Ups J Med Sci,2006,111(2):215-225.

R581.2

：B

：1671-8194（2014）31-0086-02

*通讯作者:E-mail: zhaosy68@126.com