116例短节段脊柱结核一期前路手术临床分析

张会军，鲁增辉，朱昌生

(西安市结核病胸部肿瘤医院外科，陕西西安 710061)

脊柱结核是常见的肺外结核病之一，约占全部结核病的3%-5%，占骨与关节结核的50%-60%[1]。其中胸腰椎结核最为常见，发病率最高，椎体破坏、塌陷后可引起严重的脊柱不稳定，大多需要手术治疗。随着内固定技术的发展，一期前路病灶清除植骨内固定术逐渐应用于临床，尤其对短节段脊柱结核，取得了良好的治疗效果[2-4]。本研究对我院外科2008年10月-2012年10月收治的116例短节段(1-2椎体)脊柱结核患者的临床资料进行了回顾性分析，在前路病灶清除后均采用自体骨植骨钢板短节段内固定治疗，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中男64例、女52例，年龄18-61岁，平均34岁;发病至入院时间2-24个月，平均11个月;患者中合并肺结核72例、合并结核性脓胸18例、合并淋巴结核4例、合并胸壁结核6例。病变节段:胸椎(T4-T10)69例，胸腰段(T11-L2)47例;11例累及椎管，9例有窦道形成，104例伴有椎旁脓肿，24例伴有单或双侧腰大肌脓肿。主要临床表现为腰背部疼痛不适和后凸畸形，伴胸部束带感或肋间神经痛，伴或不伴有低热、盗汗、乏力等不适，有11例出现程度不一的双下肢不全瘫表现。入院时红细胞沉降率15-120mm/h，平均42mm/h;脊柱有后凸畸形42例，Cobb角5°-30°，平均17°。内固定材料选择Z-Plate钛钢板系统。

1.2 术前准备 所有患者均经X线片、CT、MRI检查确诊，椎体破坏严重、塌陷、死骨、局部寒性脓肿，椎间隙变窄或消失等，常规评估患者对手术的耐受情况。合并其它部位结核的患者，待病情基本稳定或趋于稳定后行手术治疗。所有患者卧平板床休息制动;术前给予异烟肼、利福平、阿米卡星、吡嗪酰胺或乙胺丁醇治疗至少4周以上并积极营养支持治疗，同时保肝治疗;对于椎旁脓肿较大、症状明显、伴高热者，加用左氧氟沙星等。手术时机一般要求术前血沉控制在60mm/h以下，结核中毒症状减轻，血红蛋白＞100g/L，白蛋白≥35g/L;但有巨大寒性脓肿不易控制者或不全瘫痪加重者，也可行手术治疗[5]。

1.3 手术方式 气管插管全麻，胸椎结核采用经胸腔入路(T4-T10)，其中合并单侧脓胸的患者先经胸行同侧胸膜纤维板剥脱、脓胸病灶清除术，然后再行脊柱结核病灶清除、植骨融合及内固定术;胸腰段结核采用经胸膜外腹膜外胸腹联合入路或经胸腔腹膜外胸腹联合入路(T11-L2)。逐层切开进入病灶，纱布垫隔离病灶区，准确定位病椎，结扎胸、腰椎节段性血管，充分暴露病椎及上下相邻的正常椎间盘，彻底清除病椎及相邻椎旁的脓液、肉芽、干酪样物、死骨、坏死残留椎间盘，以及可能的硬膜外脓肿;脊髓减压至硬膜囊膨起后，在保证彻底清除病灶的前提下，少切或不切病椎亚健康骨和硬化骨，保留上一个或下一个正常椎间盘;大量生理盐水、左氧氟沙星反复冲洗;分别于上下位病椎清除后的大部残留椎体植入螺栓，若残留椎体稳定性差，可选上位或下位一个正常椎体植入螺栓，以上下螺栓为支撑点，安装撑开器，将椎体适度撑开，恢复椎体正常高度，矫正后凸畸形;病椎纵行开槽，测量骨缺损区上下的距离，取稍长于骨槽的三面或两面带皮质骨的髂骨块，或利用切下的肋骨进行嵌入式椎体间支撑植骨，保证植骨块牢固稳定;去除撑开器，置钛钢板，拧紧螺栓的螺帽，并进行适度纵向加压锁紧，再于上下椎体及植骨块各拧入一枚螺钉固定，用周边血液循环丰富的壁胸膜、筋膜、肌肉良好覆盖，以避免内固定物直接暴露于原脓肿病灶区。链霉素粉剂2g或异烟肼0.2g、硫酸阿米卡星0.4g置入脓腔和撒于已清除的结核病灶区，闭锁消灭脓肿残腔，放置负压引流管(开胸者放置胸腔闭式引流管)，按解剖层次关闭切口。术中选取脓液、干酪、肉芽、胸膜等标本送药敏培养，术后根据送检结果调整抗结核方案。

1.4 术后处理 预防性应用抗生素3-5d，术后48-72h复查胸部X片或CT，肺叶复张良好，引流量＜50ml时拔出胸腔或者负压引流管，个别引流不畅的患者可以延迟拔管，必要时行胸腔穿刺抽液。术后严格卧床，疼痛缓解后翻身，四肢主、被动功能锻炼，防止肌肉萎缩。术后6-8周带支具下床活动，如伴截瘫者待截瘫恢复后下床活动，并给予营养神经的药物。患者术后继续强化抗结核治疗，至少四联抗结核药物，全程持续抗结核药物治疗18个月以上，并全身营养支持。术后定期复查血沉和肝功能，并对神经功能恢复情况进行评定。随访期间均行X线、CT或MRI检查，在X线侧位片上测量脊柱后凸Cobb角。

1.5 治愈标准 患者结核中毒症状消失，偶有局部和根性疼痛或消失，无脓肿和窦道，血红细胞沉降率或C反应蛋白正常或趋于正常，X片或CT检查显示脊柱椎体病灶基本愈合或趋于愈合，内固定装置稳定性好，钢板螺钉无松动、脱出、折断及断钉、退钉。截瘫完全恢复，基本恢复至发病前的体力劳动能力或生活自理能力。

2 结果

术中未出现脊髓、神经、血管损伤及脑脊液漏等并发症。14例损伤胸膜，经缝合修补，置胸腔闭式引流，术后5-7d拔出引流管，引流口顺利愈合。

本组116例病灶清除物病理或结核菌培养证实均为结核，11例不全截瘫者术后神经症状无加重。切口一期愈合107例，形成皮肤窦道延期愈合9例，115例均达到临床治愈，1例半年后因结核性脑膜炎死亡。

116 例均获得随访，随访期内结核病灶无复发，随访时间6-48个月，平均18个月。血沉和C反应蛋白于术后2-9个月恢复正常。术后2周、3个月时复查X线片显示所有患者植骨块及内固定物位置良好，钢板螺钉无松动、脱出、折断及断钉、退钉。椎间植骨术后6个月以上均获得骨性融合，植骨块无移位和吸收。11例不全截瘫者术后3-12个月恢复正常。42例脊柱后凸者平均矫正11°，后凸畸形矫正角度无明显丢失。术后1年以上复查X片显示椎体均呈骨性融合，达到临床治愈，局部及根性疼痛症状消失，有112例恢复正常活动和轻工作。

3 讨论

3.1 营养支持和抗结核药物治疗 营养支持和规范的抗结核药物治疗是治愈各类脊柱结核的最基本措施，尽管脊柱结核的手术治疗取得了很大进展，但一定要坚持营养支持为基础，抗结核药物治疗为根本。脊柱结核只是全身性结核病的局部表现，即使病灶彻底清除也难以保证原病灶处完全没有结核细菌存在，也难以排除身体其它部位仍有潜在病灶的可能[6]。因此，营养支持和抗结核药物治疗是脊柱结核治疗最基本、最重要的手段，是手术成功的基石，应贯穿结核治疗的全程[7]。

3.2 手术治疗的优势 外科手术是结核病的辅助治疗手段，其手术适应症和手术时机都是相对的，决定于病变的特点和患者的诉求[8]。曹烨等认为[9]，病灶清除术仍是脊柱结核基本的外科治疗方法，脊柱结核手术治疗的目的是清除病灶、神经减压、重建脊柱稳定性。其中，脊柱稳定性的维护与重建是治疗脊柱结核的关键，只有达到结核病变部位的稳定，脊柱结核才能静止、最后达到融合[10]。对于短节段脊柱结核，采用前方入路手术能很好地显露结核病灶，直视下能彻底清除脓液，刮除死骨、干酪样物质及坏死椎间盘，彻底清除椎管内的结核病变组织，解除对脊髓的压迫，为神经功能的恢复创造条件。如椎体对侧有脓液或死骨时，可扩大病变椎体窦孔，从椎体间或椎体前方到对侧清除，因此更适合于短节段脊柱结核。

3.3 手术方式 根据Denis三柱理论，脊柱的稳定性主要靠前柱和中柱支撑，脊柱的前柱和中柱若被结核破坏，可导致脊柱前、中柱楔形塌陷，甚至椎体缺损、椎间隙消失，使脊柱失去稳定性。要维护脊柱的稳定性必须尽早规范药物与辅助治疗，防止病变的发展，减少椎体破坏，同时在病灶清除术中要尽量少切或不切病椎的亚健康骨和硬化骨，以减少骨缺损和固定节段。把两个以上的正常运动单元予以固定不仅限制了脊柱的运动功能，而且易导致邻近节段的过早退变，因此，在保证脊柱基本稳定的前提下，尽量不要融合、固定正常运动单元或尽量减少正常运动单元的固定节段数。

前路内固定主要应用于需要进行前路清除病灶且植骨融合的病例，一般椎体破坏不超过3个[11]。本组病例均为1-2个椎体破坏，我们选择一期前路病灶清除、植骨、内固定手术，在一个切口内完成所有手术操作，避免了二次手术的创伤，保存了脊柱后柱的完整，缩短了手术时间，减少了失血量，部分矫正了后凸畸形，并发症发生率较低，随访结果表明可以有效保持畸形矫正度不丢失，神经功能恢复良好，结核病灶复发率降低。因此，应根据病灶部位、椎体破坏程度、椎管累及程度、脓肿的部位及大小，个体化地选择手术方式[12]。

总之，短节段脊柱结核一期行前路病灶清除、自体骨植骨及钛钢板短节段内固定可有效矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、获得骨性融合，具有一次性完成手术，清除病灶彻底，手术时间短、出血少，内固定器械操作相对简单，创伤小，融合率高、复发率低等优点，临床效果满意，可做为治疗短节段脊柱结核的首选手术方式。

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