缺血性脑卒中外科及血管内介入治疗进展

郑斌 谈跃 鲍娟

昆明医科大学第二附属医院老年神经病科 云南昆明 650101

缺血性脑卒中外科及血管内介入治疗进展

郑斌 谈跃通讯作者鲍娟

昆明医科大学第二附属医院老年神经病科 云南昆明 650101

缺血性脑血管病的治疗，是神经内科和神经外科普遍关注的问题之一。近年来，随着影像技术、显微外科技术、介入神经外科学以及神经外科学基础研究的发展和完善，脑血管病的诊断技术进展迅速，使缺血性脑血管病的外科治疗有了很大的发展。文章就颈动脉内膜切除术，血管内介入治疗术进展进行综述。

缺血性脑卒中;颈动脉内膜切除术;血管内介入治疗.

缺血性卒中是一种致残率、死亡率较高的疾病，多由脑血管狭窄或闭塞性病变引起，颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管病的主要危险因素［1］。脑血管狭窄或闭塞性病变的原因繁多，最常见的主要原因是动脉粥样硬化斑块形成。动脉粥样硬化斑块常发生于颅外颈总动脉分又处，也可见于颈内动脉的颅内段［2］。血管内膜形成的粥样硬化斑块围绕动脉管壁逐渐增大，引起动脉狭窄。斑块可形成溃疡和附壁血栓，溃疡破裂和附壁血栓脱落可造成动脉栓塞，引起脑缺血。当经系统的内科治疗效果不明显，脑缺血性病变有加重趋势时，应考虑外科及血管内介入治疗。

1 颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)

通过外科手术预防缺血性卒中已有半个世纪的历史，CEA已成为北美和欧洲国家最常见的周围动脉手术，仅美国1年的CEA手术就超过15万例。与单纯的内科药物治疗相比，CEA能显著降低再次卒中的发生率［3］。大宗前瞻性随机对照临床试验证实，CEA为颈动脉中重度狭窄治疗的金标准［4］。美国心脏协会(American Heart Association，AHA)对有症状颈动脉疾病提出了详细的手术指征，包括:(1)6个月内1次或多次一过性脑缺血发作，表现为24 h内明显的局限性神经功能障碍或单眼盲，且颈动脉狭窄＞70%，(2)6个月内1次或多次轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24 h，且颈动脉狭窄I＞70%。相比之下，我国CEA手术尚未普遍开展。石祥恩等［5］报道，18例患者行20侧CEA治疗，16例症状完全消失，1例症状明显缓解，1例双侧狭窄患者在第2次行另一侧手术后1个月再次脑缺血发作。林海峰和孙志刚［6］报道，24例颈内动脉狭窄患者行CEA术后随访l～54个月，术后2年患者生存率和缺血性卒中发生率分别为92.3%和0%，术后4年分别为79.1%和0%。刘建林等［7］回顾96例应用CEA治疗有症状颈动脉狭窄的早期效果和经验，结果显示，全组无围手术期死亡病例，脑缺血症状明显改善71例，症状好转22例，术后并发脑梗死2例，颈内动脉内血栓形成1例，喉返神经损伤2例。从以上作者临床治疗效果来看，对于有手术适应证的患者，CEA治疗有症状颈动脉狭窄的效果肯定。

CEA的并发症发生率约为5.6%，多因栓塞或颈动脉闭塞引起，但一部分为脑过度灌注或再灌注导致的术后神经功能障碍，称为过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)。Dalman［8］认为，预防CHS的最重要方法是及时发现高灌注和控制血压，建议在手术前后使用经颅多普勒(transcrmaial Dopper，TCD)及时发现脑血流增加的患者，一旦发现有高灌注，应严格控制血压。手术时机的选择亦须注意，最近欧洲颈动脉内膜切除试验和北美有症状颈动脉内膜切除试验的资料显示，神经功能稳定的患者在上次梗死发生2周内手术获得的益处最大［9］。有学者报道，自由基清除剂的使用可降低CHS发生率。Ogasawara等［10］通过单光子发射计算机体层摄影(SPECT)证实，颈动脉夹闭前30min使用依达拉奉60mg和生理盐水100ml滴，可降低术后高灌注的发生率。

为了进一步降低围手术期并发症，提高手术的安全性和疗效，目前人们争论较多的是CEA手术中分流、监测方法和动脉补片的应用。有关分流的应用，学者各有不同观点:Palombo等［11］认为是否进行术中分流对于继发性脑损害无统计学差异，但大多数学者仍提倡有选择地应用分流。有文献报道，局部脑血氧检测法作为CEA术中神经监测简单而经济，但Friedell等［12］认为，单纯依靠局部脑血氧检测作为是否采取分流有潜在风险，它可能导致术中缺血性卒中的发生。Woodworth等［13］对1 411例CEA术后患者进行的回顾性研究表明，无论患者是否有症状、手术医生是否经验丰富，行CEA的患者应在术中接受脑电图以及躯体感觉诱发电位检测，同时进行选择性颈动脉管腔内分流，这可降低常规分流术中缺血性卒中的发生率。多数学者认为，CEA术中应用动脉补片重塑动脉管腔可降低再狭窄发生率［14］，其争议主要集中在补片材料的选择方面:Aburahma等［15］报道，传统的聚四氟乙烯材料(Gore.Tex)补片与自体隐静脉补片功效相似，但前者需要较长的止血时间，Meervealdt［16］等u钊的研究显示，Fluoropassiv～b片所造成的围手术期卒中发生率显著低于自体静脉补片(2.4%对8.9%，P=0.02)，也有人报道，静脉补片有补片坏死和破裂的风险15，多数学者认为，目前尚无足够资料评价何种材料最为合适，各有其优缺点。

目前，CEA手术的操作方法日趋成熟。但是，作为一种治疗手段，CEA也正面临着被其他治疗方法替代的局面。大量研究结果不断证实，颈动脉支架置人术(carotid artery stenting，CAS)是替代CEA治疗颈动脉狭窄性病变的有效方法，且具有微创的优点。然而，Vogel等［17］'以2005年全美住院患者为样本进行了研究，结果表明，CAS术后再卒中发生率高于CEA(4.16%对2.66%，P＜0.000 1)，其原因可能由于高龄组患者更倾向于接受CAS而非CEA。Stingele等［18］对1 196例接受CAS/CEA的患者进行研究发现，年龄是唯一与术后再发卒中或死亡风险相关的重要因素，68岁以上的患者CAS术后与CEA术后再发卒中或死亡的风险无差异。CAS疗效是否优于CEA，目前尚无定论。

2 血管内介入治疗

相对于外科手术治疗，缺血性脑卒中血管内介入治疗的历史较短。1974年经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)问世后，作为一种比较成熟的血管再通技术被广泛应用于冠状动脉、髂动脉、肾动脉等全身各处血管狭窄性病变的治疗。然而由于技术原因和担心成形术中栓子脱落，PTA在缺血性脑血管病中的应用进展较慢。1989年Berke统计时，颈动脉PTA亦仅有165例，成功率为85%。但自从经皮血管内支架成形术(percutaneous transluminal angioplasty stent，PTAS)于1986年正式应用于临床后，缺血性脑血管病的血管内介入治疗发展迅速。据巴黎介入治疗会议资料，至1998年全球27个医疗中心已完成3047例次颈动脉PTAS，共置入支架3033个。另据8个国家24个治疗中心的统计资料，颈动脉PTAS的成功率达到98.8%，并发症发生率为5.05%，病死率为1.08%，说明PTAS治疗颈动脉狭窄安全有效［19］。近年来，我国北京、上海等地也先后开展了缺血性脑血管病的PTA或PTAS治疗，均取得了较好的效果［20－21］

PTAS常用的支架目前有球囊扩张式和自膨式2种。前者定位准确，扩张后与血管壁间不存在相对位移，支架对血管壁的支持力恒定，无持续压迫血管壁的缺点，不足的是支架柔韧性差，变形断裂发生率高，可导致再狭窄。后者柔韧性好，不易变形断裂，但扩张后对血管壁有持续压力，可产生相对位移。新一代镍钛合金制成的自膨式支架具有高度柔韧和抗疲劳的优点，但对温度条件要求高，操作较复杂，尚未广泛应用。Moil等曾用球囊扩张式冠状动脉用支架治疗颅内颈动脉狭窄获得成功，并根据长度和形态将颅内动脉狭窄分为3型。A型:狭窄≤5mm，呈同心或中度偏心，B型:狭窄长度5～10mm，重度偏心，中度成角，C型:狭窄长度＞10mm，极度成角。他指出，狭窄越长，成角越大，介入治疗成功率越低，并发症和再狭窄率越高。因此，A型最适合PTA或PTAS治疗。国内解放军总医院、宣武医院、北京医院等单位在颅内颈内动脉及其分支(大脑前动脉A1段、大脑中动脉Ml段)狭窄的PTA或PTAS治疗方面也已取得初步经验。

血管内介入治疗的并发症始终是人们关注的问题，特别是栓塞。经颅多普勒超声监测表明，PTA和PTAS术中、术后均可检测到大量的栓子信号，以注射造影剂、球囊充盈扩张和回缩时发生率最高。据统计。颈动脉PTA和PTAS后的暂时性缺血发生率为2.2%～13.1%，致残性脑卒中发生率为4.0%～6.4%。为防止这一并发症，目前多采用脑保护装置，即在成形导管远端加一保护球囊，在成形球囊扩张和安置支架前先充盈保护球囊，以阻断颈内动脉血流和栓子进入颅内的途径，在撤出成形球囊和支架导管后，抽吸含有斑块碎屑的血液并用生理盐水将残余碎屑冲入颈外动脉。另一类防护装置是滤器，在球囊扩张和支架安置时，远端的滤器打开成一伞，既不影响血流通过，又可网罗住斑块碎屑。支架放置成功后，将滤器收拢，与网罩住的碎屑一并退出。除栓塞外，其他并发症还有血液动力学改变、血管内膜撕裂和夹层形成、颅内出血、血管痉挛等。

介入治疗的主要优势在于:侵袭性较小，可重复进行，能同时处理多处病变，因而特别适用于不能耐受或拒绝手术、手术后狭窄复发、多支血管受累及病变部位手术无法抵达者。相信随着导管技术的日渐成熟，相关基础研究的逐步深入和支架及防护装置的不断更新，血管内支架成形术必将成为缺血性脑血管病的有效治疗方法之一。当然，由于还缺乏大规模多中心的随机比较研究。人们对其远期效果和术后并发症还有某些疑虑，因此。在积极推广该项技术的同时，还要审慎选择适应证，不断提高操作水平，改善治疗效果，减少并发症。

除以上几种主要的神经外科手术外，临床上已开展的还有MCA血栓摘除术、椎动脉减压术、椎动脉内膜切除术、基底动脉扩张血管成形术等，在缺血性脑卒中的治疗中也有其不可替代的地位。综上所述，目前外科治疗缺血性脑卒中的各种手术方法均令人鼓舞，随着各种手术方法的不断改进和新技术在神经外科领域的应用，缺血性脑卒中的外科及血管内介入治疗必将迈上一个新的台阶。

［1］Kostulas K，Brorty VH，Moraitis K，et a1.Genetic profile of ischemic cerebrovaseular disease and carotid stenosis［J］.Acta.NeurolScwd，2008，118(3):146一l52.

［2］de Weert TT，Cakir H，Rozie S，et a1.Intracranial internal carotid artery calcifications:associaton with vascular risk factors and ischemic cerebrovscular disease［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2009，30(1):177－184.

［3］Javed G，Tahir MZ，Enma SA.Role ofneurosurgery in themanagementof stroke［J］.JPak Med Assoc，2008，58(7):378－384.

［4］Hacke W，Brown MM.Mas JL.Carotid end arterectomy versus stenting: an international perspective［J］.Stroke，2006，37(2):344.

［5］石祥恩，吴斌，张永力，等.颈动脉内膜切除术疗效观察［J］.中华神经外科杂志，2005，21(5):300－303.

［6］林海峰，孙志刚.颈动脉内膜显微切除术疗效观察:附24例分析［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(3):132－133

［7］刘建林，张勤奕，屈根学，等.颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄96例报告［J］.西安交通大学学报(医学版)，2008，29:1 l8一ll9.

［8］Dalman JE，Beenakkers IC，Moll FL，eta1.Transcranial Dopplermonitoring during carotid endarterectomy helps to identify patients at risk of postoperative hyperperfusion［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，l999，18 (3):222－227.

［9］Rothwell PM，Eliasziw MGutnikov SA，et al.Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroupsand timing of surgery［J］.Lancet，2O04， 363(9413):915－9.

［10］Ogasawara K，lnoue T，KobayashiM，et a1.Pretreatmemtwith the free radical scavenger edaravone prevents cerebral hyperperfusion after carofid endarterectomy［J］.Neurosurgery，2004，55(5):1060－1067.

［11］Palombo D，Lucertini G，Mambrini S，et a1.Subtle cerebral damage after shunting vs non shunting during carotid endarterectomy［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，34(5):546－551.

［12］Friedell ML，Clark JM，Graham DA，et a1.Cerebral oximetry does not correlate with electroencephalography and somatosensory evoked potentials in determining the need for shunting during carotid endarterectomy［J］.JVasc Surg，2008，48(3):601－606.

［13］Woodworth GF，McGirtMJ，Than KD，eta1.Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy:a multivariate outcome analvsis［J］.Neurosurgery，2O07，61(6):1176－l177.

［14］Hines GL，Feuerman M，Cappello D，et a1.Results of carotid endarterectomy with pericardial patch angioplasty:rate and predictorsof restenosis［J］.Ann Vase Sury，2007，21(6):767－771.

［15］.Aburahma AF，Stone PA，Elmore M，et a1.Prospective randomized trial of ACUSEAL(Gore－Tex)vs Finesse(Hemashield)patching during carotid endaterectomy:long－term outcome［J］.JVasc Surg，2008，48(1):99一l03.

［16］Meerwaldt R，Lansink KW，Blomme AM，eta1.Prospective randomized study of carcotid endarterectomy with Fluoropassiv thin wall carotid patch versus venous patch［J］.Eur J vasc Endovasc Surg，2O08，36(1):45－52.

［17］Vogel TR，Dombrovskiy VY，Haser PB，et a1.Outcomes of carotid artery stenting and endarterectomy in the United States［J］.JVasc Surg，2009，49(2):325－330.

［18］Stingele R，Berger J，Alfke K，et a1.Clinical and angiographic risk factors for stroke and death within 30 days after carotid endarterectomy and stent－protected angioplasty:a subanalysis of the SPACE study［J］.Lancet Neuro1，2008，7(3):216－222.

［19］Gomez CR，Misra VK，Campbell MS，et a1.Elective stenting of symptomatic middle cerebral artery stenosis［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2000，2l(5):971.

［20］李宝民，李生，周定标，等.应用支架成形术处理颈动脉系血管狭窄［J］.解放军医学杂志，2002，27(8):668.

［21］王大明，孙福成，杨瑞民.支架置入术治疗大脑中动脉近端狭窄一例［J］.中华外科杂志，2001，39(11):857.

The treatment of ischemic stroke of thecommon concerns of neurologists.In recent year，with the developmentand improvementof imaging technology，microsurgery，endovascular，neurosurgery and basic research of neurosurgery，the diagnosis technology of cerebrovascular diseases progresses rapidly and the surgrical treatmentof ischemic cerebrovascular disease hasmade great progress.This article reviews the advances in research on carotid endarterectomy and ascular intervention.

Ischemic Stroke;Carotid endarterectomy;Endovascular intervention

R651

B

1009－6019(2014)10－0311－02