一例瓣膜置换术后下肢深静脉血栓(DVT)患者的临床护理

杜颖

荆州市中心医院心胸外科 湖北荆州 434000

一例瓣膜置换术后下肢深静脉血栓(DVT)患者的临床护理

杜颖

荆州市中心医院心胸外科 湖北荆州 434000

通过一例心脏瓣膜置换术后并发DVT患者的护理，分析DVT发生的原因，做好瓣膜置换术后DVT的预防、观察要点和护理重点。

瓣膜置换术后;下肢深静脉血栓(DVT);临床护理

DVT(Deep Vein Thrombosis，深静脉血栓)是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。下肢DVT未得到正确及时治疗，致血栓脱落，常引起最严重并发症－－肺血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PTE)，病死率高达80%以上。DVT最基本的治疗方法即抗凝治疗，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。本例患者为心脏机械瓣膜置换术后，为终身口服华法林抗凝治疗患者，抗凝期发生DVT，临床少见。2014年5月，我科成功收治瓣膜置换术后DVT患者一例，现汇报如下:

1 病例简介

患者，男，46岁.因"无明显诱因胸闷、心前区不适、活动时加重伴气促"两月余，心脏彩超示瓣膜性心脏病:二尖瓣重度反流，心功能Ⅲ级。2014.5.20收入我科。完善术前检查及准备。

5.26 在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术，术后Bp100/60mmHg，P108次/分，SPO2 100%，行呼吸循环支持，右侧颈静脉置管泵入多巴胺+多巴酚丁胺，硝酸甘油，抗感染，营养心肌，稳定内环境治疗。

查体:Bp118/69mmHg，P110次/分，SPO2 100%，脱离呼吸机，行氧气吸入，患者循环稳定，心功能Ⅲ级，开始口服华法林抗凝治疗，监测凝血功能，并动态调整华法林剂量，维持INR1.8－2.5。

因颈静脉置管穿刺处红肿，立即拔管，行右侧股静脉穿刺，维持血管活性

药物泵入，继续调整心功能及抗感染、抗凝治疗，并监测凝血功能。

7:00 患者自觉右下肢沉重感、肿胀不适，查体Bp100/60mmHg，P101次/分，SPO2 99%，测量大腿围(髌骨上15cm，软皮尺测量)右47cm、左38cm，右下肢足背动脉可触及，较左侧稍弱，皮温正常。行双侧深静脉彩超:右下肢深静脉血栓形成。暂行右下肢抬高，警惕下肢静脉血栓脱落致肺栓塞危及生命。16:00介入科与患者交待风险后行下腔静脉滤器置入。

8:00 患者精神好查体:Bp100/60mmHg，P100次/分，SPO2 99%，双下肢活动自如，右下肢肿胀明显减弱，测腿围(右侧40.5cm，左侧38cm)右下肢足背动脉搏动及较左侧稍弱，皮温正常。

患者双下肢活动自如，右下肢肿胀明显消退测腿围(右侧39cm，左侧38cm)

患者出院，告知其注意休息，避免劳动，严格遵医嘱服药，调整心功能和抗凝，定期复查凝血功能，不适随诊。

2 原因分析

发生下肢DVT的高危因素［1］:

2.1 血流缓慢:患者心功能Ⅲ级，体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸。患者处于长期卧床休息静养期，活动少，血流缓慢、淤滞。

2.2 血管壁损伤:深静脉穿刺可能造成的血管壁损伤，静脉内放置刺激性较大的置管，静脉置管留置时间过长，长期输入血管活性药物，对血管刺激性大。

2.3 血液成分改变:患者调整心功能治疗期间，限制液体入量并长期口服利尿药物，可能造成一定程度的血液浓缩，粘稠度增高，高凝状态。

2.4 外物置入(机械瓣膜置换)容易导致血栓的形成。

2.5 抗凝不足:是本例患者抗凝期发生血栓的重要原因，6月12日，患者发生DVT，凝血功能INR 1.4(心脏机械瓣膜置换术后INR应维持1.8－2.5)，严重低于术后所需范围。

3 护理

3.1 心理护理:患者患肢肿胀、疼痛，不能下床活动，患者焦虑、烦躁。护士应对患者和家属做好解释，耐心沟通，稳定情绪，取得配合。

3.2 重在预防:应根据深静脉血栓高危人群评估表，加强评估，确定高危人群，纳入交接班内容，进行重点监控。

3.3 加强评估和宣教:向患者及家属讲解DVT的成因和严重后果，引起重视，讲解DVT常见的症状，患者有不适时，及时告知医护人员，指导患者清淡饮食，术后早期活动。

3.4 戒烟的重要性，烟草中的尼古丁会引起血管痉挛、血小板聚集，增加血栓形成的风险。

3.5 下肢静脉血栓是上肢的3倍，对需静脉输液的患者，尽量选择上肢输液，并避免反复穿刺造成的血管壁损伤。

3.6 患肢护理［2］:对已发生下肢DVT的患者，要求绝对卧床，患肢用枕垫高，高于心脏水平20－30cm，膝关节屈曲15°，注意保暖，血栓形成后绝对禁止患肢按摩，床上活动避免动作过大，避免用力排便，以防血栓脱落，导致PTE，严密观察患肢肿胀、末梢循环情况、皮肤颜色温度、腿围变化、足背动脉搏动情况，遵医嘱使用抗凝、溶栓药物，时刻警惕PTE的形成。

3.7 溶栓护理:遵医嘱使用普通肝素、低分子肝素等药物，瓣膜置换术后口服华法林抗凝治疗的患者，遵医嘱协助患者服药，送服到手，看服到口。并注意观察溶栓期间发生出血倾向，牙龈出血、鼻出血等，有异常及时告知医生处理。

3.8 下腔静脉滤器置入护理

3.8.1 下腔静脉滤器是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉，既能阻挡血流中3mm以上的栓子进入肺动脉引起PE，使血栓脱落造成的PTE发生率，又不影响静脉回流，滤器置入同时进行溶栓治疗，可将滤器拦截的大栓子溶解成小栓子甚至完全溶解，缓解或解除血栓给患者带来的危害。

3.8.2 滤器一经置入，就不能调整位置，也不能取出，需终身携带。

3.8.3 术后绝对卧床休息，取平卧位，术后沙袋压迫6h，注意有无胸闷、胸痛。经股静脉穿刺的患者，用"8"字绷带法加压包扎，平卧4～6h，24h后即可下床活动，防止新的血栓形成。穿刺部位加压包扎时，观察穿刺局部有无渗出和血肿，绷带不宜过紧，定时触摸远端动脉搏动情况，注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色、温度及有无瘀斑，以免压力过大造成皮肤缺血坏死。

3.8.4 术毕回病房后，保证病室环境安静、舒适，备好抢救药品及抢救器材，严密观察生命体征的变化，耐心倾听患者主诉，主动询问患者有无呼吸困难、胸痛、咯血、焦虑、咳嗽、晕厥等症状，监测心电图与血气分析，动态观察有无PTE的发生。

4.预防［3－4］

4.1 瓣膜置换术后、高龄、因病情长期卧床患者等为重点预防和观察对象。为预防深静脉血栓形成，静脉曲张者可穿弹力袜，坚持下肢活动，避免长时间静坐。

4.2 入院患者普查凝血功能，预防感染，尽量缩短肢体制动时间，帮助和鼓励患者床上行肢体被动和主动运动，包括膝关节伸曲运动及足踝的伸曲、内外翻及环转运动。病情允许的情况下，鼓励患者术后早期下床活动。

4.3 做好护理评估，指导DVT高危患者自我监测下肢腿径并做好记录、严密观察患者的肢体血运、温度、颜色、感觉。加强患肢功能锻炼，如有下肢疼痛、肿胀等不适感，及时告知医护人员。

4.4 如需静脉输液，尽量选择上肢静脉穿刺，不宜采用下肢静脉，同时避免同一血管上反复穿刺。

4.5 病情特殊，不得不进行下肢静脉穿刺的患者，做好下肢的主动或者被动运动，如膝、踝、趾关节的伸屈活动，举腿等活动。并重点监测腿径。按摩双下肢。

4.6 心脏瓣膜置换术后的患者，严格遵医嘱查凝血功能，并指导患者及时准确确服用华法林，告知其定期复查凝血功能和动态调整华法林剂量的重要性。

5.出院指导

出院后应加强营养，预防感冒，告知其注意休息，避免劳动，严格遵医嘱服药，调整心功能和抗凝治疗，定期复查凝血功能(维持INR1.8－2.5)，不可擅自更改药物剂量或停药。继续监测双下肢腿围，如有疼痛、肿胀等不适，及时联系医生处理。如无异常，仍需遵医嘱定期复查，不适随诊。

［1］王秀宝.股静脉置管导致下肢静脉血栓1例的观察与护理［J］.中华现代护理学杂志，2011，8(2):54.

［2］熊晓燕，张秀涓.创伤性下肢骨折术后DVT的原因分析及护理对策［J］.实用医技杂志，2005，12(16):2283－3384.

［3］陈似霞，莫新少.下肢深静脉血栓形成的预防和护理进展［J］.护理实践与研究，2010，7(11):101－102.

［4］吴洪波.下腔静脉滤器植入加静脉溶栓术病人的护理［J］.护理学杂志，2002，17(3):177－178.

R473.6

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1009－6019(2014)10－0003－01