硬膜外自控镇痛在腹腔镜术后镇痛的应用

阎晨

新疆医科大学附属肿瘤医院麻醉科 新疆乌鲁木齐 830011

硬膜外自控镇痛在腹腔镜术后镇痛的应用

阎晨

新疆医科大学附属肿瘤医院麻醉科 新疆乌鲁木齐 830011

目的:观察妇科患者腹腔镜术后硬膜外自控镇痛的临床效果。方法:随机将40例年龄19～39岁，ASAⅠ级或Ⅱ级择期妇科腹腔镜手术患者分成两组，每组20例，PCEA组给予罗哌卡因+舒芬太尼+力月西硬膜外自控镇痛，对照组按全麻后处理，未行术后镇痛。观察两组患者镇痛效果、镇静程度、舒适评分、不良反应。结果:PCEA组镇痛效果、镇静程度、舒适评分均明显高于对照组。结论:腹腔镜妇科手术后的患者，硬膜外自控镇痛安全可行，镇痛效果满意，但PCEA组镇痛需加强硬膜外导管的管理。

自控镇痛;腹腔镜

腹腔镜手术虽然具有创伤小、术后恢复快的优点，但仍存在术后疼痛，尤其是术后24h内。只有腹腔镜术后的疼痛问题解决，其优越性才能得到更好的体现。笔者所在医院在妇科腹腔镜术后同时应用甲磺酸罗哌卡因、舒芬太尼和力月西硬膜外自控镇痛，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013～2014年我院择期在全麻下行妇科腹腔镜(子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿切除)手术治疗的患者40例，年龄19～39岁，体重40～60 kg，ASA I级或Ⅱ级，术前肝肾功能、血小板检查、凝血功能检查正常，无硬膜外穿刺禁忌证。符合条件的患者随机分为PCEA组和对照组，每组各20例。两组间一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法患者入室后开放静脉通道，输注复方电解质注射液，连续监测ECG、MAP、HR、SpO2和PetCO2等。PCEA组全麻诱导前经L2～3椎间隙穿刺，硬膜外头向置管3 cm，注入2%利多卡因试验剂量4ml，以确定硬膜外穿刺成功，两组患者麻醉诱导均依次静注咪达唑仑注射液(江苏恩华药业)0.05 mg/kg、丙泊酚(竞安，北京费森尤斯卡比医药)1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福药业)1μg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药)0.3 mg/kg，插入气管导管后机控呼吸，维持呼吸参数:潮气量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，调整呼吸频率12～14次/min，PCEA组间断硬膜外每30～40 min注入2%利多卡因5 ml维持麻醉，全麻维持以丙泊酚3～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.07～0.14μg/(kg·min)，持续输注，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术中呼气末CO2分压维持在35～40 mm Hg。手术临结束准备缝皮时，停止输注丙泊酚，最后一针缝合结束停止输注瑞芬太尼。术毕静注新斯的明2 mg、阿托品0.5 mg拮抗残余肌松作用。患者全部清醒，拔除气管导管，回病房后均经鼻导管吸氧。对照组全麻诱导、麻醉维持及呼吸参数同PCEA组。

1.3 术后镇痛方法PCEA组经硬膜外导管连接PCA泵(江西洪达医疗器械集团有限公司)，给予罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药)178.8 mg，舒芬太尼(宜昌人福药业)50μg，咪达唑仑注射液(江苏恩华药业)10 mg加生理盐水至100 ml;PCA参数均设置为负荷剂量2～3 ml，单次PCA量0.5 ml，锁定时间15 min，背景流量2.0 ml/h。为避免主观因素的影响，实施术后镇痛者不参与观察及检测结果。对照组疼痛时肌注哌替啶。

1.4 观察指标疼痛强度:用视觉模拟评分法(VAS)，评价术后2 h、4h、6 h、12 h、24h静息时和活动后(咳嗽或者由平卧位坐起时)疼痛强度。术后24h镇痛满意度:用10分法询问患者对镇痛的整体满意度，"0"分表示最不满意，"10"分表示最满意。以肌注哌替啶的作为镇痛的补救措施，并记录时间、次数。

1.5 统计学处理采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间VAS评分的比较PCEA组术后2 h、4h、6 h、12 h和24h的静息时与活动后VAS评分均明显低于对照组(P＜0.05)。

2.2 两组间镇痛满意度的比较PCEA组24h镇痛满意度平均为(8.1 ±1.2)分，明显高于对照组的(5.2±0.9)分(P＜0.05)。

2.3 两组间镇痛补救措施的比较PCEA组术后无一例需要肌注哌替啶进行镇痛;对照组术后需要肌注哌替啶镇痛者15例，均在术后4～8 h肌注，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

腹腔镜妇科手术现已成为腹腔镜中最成熟的手术方式之一，随着腹腔镜妇科手术水平的逐步提高和手术规范的日益完善，它具有广泛的发展前景。腹腔镜术后早期疼痛是值得重视的问题，疼痛是由不同的因素形成，引起疼痛的机制不尽相同，因此，目前多主张采用多种方法联合治疗［1］。

硬膜外罗哌卡因自控镇痛具有不同的药代动力学和药效学特征。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，不仅具有作用时间长的临床特点，而且还具有以下特点:心脏毒性低，引起心律失常的阈值高，心脏复苏的成功率高;中枢神经的毒性低;运动神经阻滞和感觉神经阻滞分离;有外周血管收缩作用，因此适合用于术后镇痛［2］。PCEA组选用0.1788%罗哌卡因加0.00005%舒芬太尼加力月西进行硬膜外镇痛，直接作用于脊髓神经根;术后镇痛将局麻药物与阿片类药物合用可减少两种药物的剂量，维持或增强镇痛强度，减少阿片类药物和(或)局麻药不良反应的发生率。选用0.1788%罗哌卡因加0.00005%舒芬太尼加力月西进行硬膜外镇痛，虽然以2 ml/h的速度输注，但同样能取得了较理想的镇痛效果，术后镇痛优良率达93.3%，而且不良反应少。

腹腔镜妇科手术后的患者，硬膜外罗哌卡因加舒芬太尼加力月西自控镇痛安全可行，镇痛效果满意，但在镇痛过程中需加强硬膜外导管的管理。

［1］李剑，王丽.腹腔镜手术后的疼痛治疗.国际麻醉学与复苏杂志，2007，28(4):377.

［2］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2008:525，630.

R971+.1

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1009－6019(2014)10－0005－02