胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程方案建立的研讨

董志宏

南京市江宁区湖熟社区卫生服务中心 江苏南京 211121

胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程方案建立的研讨

董志宏

南京市江宁区湖熟社区卫生服务中心 江苏南京 211121

目的:探讨并建立胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程方案。方法:利用现有的胆囊结石治疗的诊断医疗规范、临床操作指南和专家共识作为依据，针对特定临床决策诊断治疗方案的问题，筛选出决策的条件、治疗方案和临床检验，最终建立胆囊结石临床决策流程方案。结论:最终建立临床决策流程方案基本能够涵盖所有胆囊结石治疗方案以及常见的临床情况。

胆囊结石;临床决策;方案研讨

胆囊结石是我国常见病和难治行胆管疾病，其发病率为10%－15%，其中9.2%－33%的胆囊结石患者都存在胆总管结石［1］。随着我国人民生活水平的提高、饮食习惯的改变以及环境越趋复杂，胆囊结石的发病率正逐步提升［2］。针对胆囊结石的临床治疗方案的选择是多样的。为了规范胆囊结石的诊断治疗，提供询证医学的原则，相关的医学学会制定了一系列的医疗诊断规范和临床指南以及专家共识。其宗旨是为胆囊结石的治疗提供合理规范的诊断治疗策略［3］。临床决策选择是指医师根据患者的病症进行诊断，确诊为某种疾病后，从多种可选的治疗方案中选择一种最适合患者的治疗方案。要从众多方案中选择最优方案需要科学的临床决策，具有多维度的特点［4－5］。

1.资料和方法

1.1 资料

以中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》、《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)》［6］、《普通外科腹腔镜手术操作规范及指南》［7］和中国医师协会内镜医师分会制定的《胆囊结石微创保胆治疗规范》［8］为基础，建立胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程方案并为此提供坚实的依据。

1.2 方法

基于临床决策流程的过程是一个逻辑多维性的过程，因此根据资料中提到的医疗诊断规范、临床指南和专家共识，再结合医师的临床实践经验，从以下几个方面进行优化，其中包括决策条件(C.condition)、治疗方案(A.action)和临床应用检验，从而进行胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程的建立。

其中，临床应用检验是为了对胆囊结石治疗方法选择的临床决策流程的可靠性进行验证。方法是由低资历的医师对门、急诊患者根据临床决策流程制定适当的治疗方案，并同时肝胆外科专家依据以上诊疗规范、临床指南和专家共识结合本人临床经验确定的治疗方案，两者进行对比，探讨方法的可靠性。

2.结果

2.1 决策条件

通过对胆囊结石疾病进行系统化分析，归纳得出影响胆囊结石治疗方法选择的主要决策条件。

(1)患胆囊结石的症状:消化不良、上腹疼痛、胆绞痛等;分为三类:无症状、有症状者但不合并急性胆囊炎和有症状者合并急性胆囊炎。根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》中的急性胆囊炎诊断标准进行。

(2)患者手术耐受:根据麻醉分级(ASA分级)评定［9］。其中1－3级评定为可以耐受手术;4级以上评定为不能耐受手术。

(3)胆囊癌风险:巨大结石(直径＞2cm)、陶瓷胆囊、胰胆管合流异常等。具有这些高危因素之一即评定为胆囊癌高风险。

(4)保胆手术指征:患者有保胆手术意愿并符合新式内镜保胆取石要求。

(5)急性胆囊炎严重程度:依据急性胆囊炎严重程度分级标准评定，分为轻度急性胆囊炎及中重度急性胆囊炎。

(6)腹腔镜胆囊手术指征:腹腔镜胆囊手术绝对禁忌症:不能耐受全麻;有凝血障碍疾病;怀疑为胆囊癌患者。相对禁忌症:上腹部多次手术史;胆囊炎急性发作;胆囊积液或萎缩;合并门静脉高压;妊娠妇女;病理性肥胖。无禁忌症状或虽然有禁忌症但手术者评估病情后认为可以完成腹腔镜手术的情况评定为符合腹腔镜胆囊手术指征。

(7)延迟腹腔镜手术指征:延迟手术不能消除的腹腔镜手术禁忌症:怀疑为胆囊癌;上腹部多次手术史;病理性肥胖;合并门静脉高压;萎缩型胆囊炎。无以上禁忌症，则评定为符合延迟腹腔镜手术指征。

2.2 治疗方案

根据诊疗规范、临床指南和专家共识，结合临床实践经验，可概括为以下几种可供临床选择的治疗方案:(1)腹腔镜胆囊切除术。(2)开腹胆囊切除术。(3)胆囊引流术。(4)腹腔镜保胆取石术。(5)开腹保胆取石术。(6)支持对症治疗。(7)随访观察。

2.3 临床应用检验

挑选100例胆囊结石患者，两名低年资医师根据建立的临床决策流程进行模拟决策，判断决策条件并选择治疗方案，同时与一名肝胆外科专家根据诊疗规范临床指南和专家共识结合临床经验确定的治疗方案进行对比。结果表明医师根据临床决策流程做出正确的操作，都可以得到符合诊疗规范、临床指南和专家共识的治疗方案。

3.讨论

临床专家方案择优决策思维过程:1、医学专家掌握了某种疾病治疗方法选择的影响因素(决策条件)和相关治疗方案的内容以及专家共识(诊疗规范、指南等)，由以上条件组合决定选择哪些方案的决策逻辑规则等。2、通过分析具体患者的病情情况，按照决策规则找出相对应的若干可选决策方案3、结合自身知识和经验，对可选方案进行进一步分析和预测其实施预后情况，从而做出最终治疗方案的选择。本研究基于多方案择优网络临床决策支持应用(CDS－APP)业务模型，进而探讨如何建立胆囊结石治疗方案选择的临床决策流程方案，进一步提供应用业务模型的知识规范。

本研究在制定决策条件、选择治疗方案和决策规则的过程中，以相关诊疗规范、临床指南和专家共识为理论基础，建立的应用模型，其中基本涵盖了胆囊结石临床表征的各种情况，并且经过初步的临床检验，确定可以基本满足胆囊结石治疗方法选择的临床决策需求。可进一步监理决策支持模型的软件。但是本方案还需要经过更多的临床专家评价和临床检验，并且随着相关的诊疗规范、临床指南和专家共识不断更新，模型需要不断改进完善。

［1］Schirmer BD，Winters KL，Edlich RF.Cholelithiasis and cholecystitis［J］.JLong Term Eff Med Implants，2005，15(3):329－338.

［2］张培琴，李卿明，刘伦扬，等.利胆防石散对微创保胆取石术后胆囊结石复发的预防作用［J］.中国全科医学，2010，13(3):991.

［3］中华医学会外科学分会胆道外科学组急性弹道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)中华消化外科杂志，2011.10(1):9－13

［4］张常华，刘胡慧，何裕隆，等.科学临床思维与临床决策［J］.医学与哲学，2007，28(22):1－3.

［5］张大庆.临床决策:医学哲学研究的一个重要领域［J］.医学与哲学，2004，25(12):17－20.

［6］中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)中华消化外科杂志，2011.10(1):14－19

［7］郑民华.普通外科腹腔镜手术操作规范及指南［J］.北京人民卫生出版社2009，15－25

［8］中国医师协会内镜医师分会内镜下微创保胆手术取石(息肉)技术规范－胆囊结石微创保胆治疗规范［J］.中国现代医学杂志.2011，30(3):44－45

［9］吴孟超，吴在德，黄家驷.外科学［M］第七版。北京人民卫生出版社2008，286

R575.6+2

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1009－6019(2014)10－0208－01