11例早期宫内妊娠误诊体会

吴社群

江苏省盐城市射阳县洋马镇中心卫生院 江苏盐城 224335

11例早期宫内妊娠误诊体会

吴社群

江苏省盐城市射阳县洋马镇中心卫生院 江苏盐城 224335

目的:分析早期宫内妊娠误诊为异位妊娠的危害及原因，探寻诊治与预防方法。方法:选择我院2011年1月至2013年10月收治的11例早期宫内妊娠误诊为异位妊娠患者的临床资料进行回顾分析。结果:11例均有停经史，部分病人有阴道出血史及轻度腹痛，血或尿妊娠试验均呈阳性，B超提示部分病人有宫旁包块，异位妊娠待排，1周后复查均诊断为宫内妊娠。结论:对于停经时间较短或在6周内、以及受个体差异影响，形成早期宫内妊娠症状不典型的病例，不要轻易地作出异位妊娠的诊断，可在病情允许的情况下，结合病史，行血β－HCG、B超、诊刮等多种辅助手段进行综合判断复查。临床实践表明，多者联合综合检测的准确性达98.5%。

早期宫内妊娠;误诊;异位妊娠;危害;原因;诊治

1.临床资料

2011年1月至2013年10月两年间在我院治疗的宫外孕病人共68例，其中11例经动态观察血β－HCG及B超或诊刮等联合复查证实为宫内妊娠，误诊率为16.2%。11例患者年龄在25～38岁之间，平均29岁，未产妇3例，经产妇8例。停经时间最短26d，最长45d，平均34d。有阴道少量出血史者7例，5例伴有下腹隐痛。

2.诊治经过

3例经住院观察，1周后B超复查，证实为早期宫内妊娠，1例有生育要求，予保胎治疗，2例无生育要求，予结晶天花粉蛋白针2.4mg肌注行人工流产。6例入院后行动态监测血β－HCG、B超检查，3例血β－HCG2d后复查成倍增长，6～10d B超见到宫内孕囊，证实为宫内早孕，2例36～47 B超见到宫内孕囊，证实为宫内早孕，1例患者HCG值虽有上升趋势，但未呈成倍增长，且阴道中伴有流血增多、肉样组织排出现象，病检证实为自然流产。2例入院时血β－HCG达340IU/L，B超示宫旁包块，宫内膜增厚，行诊刮术，1例病检见绒毛，证实为宫内妊娠，1例刮出物为蜕膜样组织，肉眼未见绒毛组织。诊刮术后3d再行B超复查仍提示"宫旁有包块，宫外孕可能"，行腹腔镜手术示双侧输卵管炎症粘连，宫旁未见包块。手术分解，诊刮出少许幼胎盘组织。

3.讨论

3.1 误诊危害

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外的部位异常妊娠的过程，则称为"宫外孕"。但严格意义上讲，异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别，宫外孕仅指发生在子宫以外的妊娠，不包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠［1］。异位妊娠是妇产科常见急腹症，一旦误诊，会给患者带来伤害，导致输卵管破裂、促发休克、引发腹腔内出血，最终可能危及患者生命。同时，对于有生育要求的患者而言，如将宫内早孕误诊为异位妊娠，会让患者丧失生育机会，若流产后继发感染，还会增加患者以后不孕的可能性。此外，由于误诊，致使临床上采取不必要的干预和或过度治疗，会给患者带来生理、心理阴影，给病人造成额外的经济负担和损失，甚至引发医疗纠纷。

3.2 误诊原因

将宫内早期妊娠误诊为异位妊娠的原因，主要表现在以下几个方面［2］:(1)主观思想影响误诊。近些年来，随着人们生活水平的不断提高，广大妇女对自身健康越来越关注。往往因月经稍有延期，或阴道有不同于月经样的出血以及"下腹疼痛"等原因，就会马上到医院就诊，此时B超尚未能发现宫内孕囊。而面对越来越不具备"典型"症状的宫内早期妊娠，就诊者在B超检查后会被要求明确告之是宫内妊娠还是宫外孕，临床医生加之对异位妊娠严重后果顾虑，在一定程度上影响了其判断思维，使其在鉴别宫内孕与异位妊娠时往往倾向于后者。(2)受精卵着床延迟导致误诊。一般在正常情况下，受精卵在输卵管内运行时间约为3～4d。于受精第3d，形成12～16个卵裂球的桑椹胚。于受精后第5～6d桑椹胚开始在子宫腔着床，于受精第7d左右，可在母体血液中测到HCG数值。于妊娠第4～5周B超下可见胚囊，35d后可见胎心搏动。但由于受月经周期长短、停经时间较短、周期性排卵时间不同、输卵管蠕动功能改变等个体差异影响，使得受精卵在子宫内膜着床延迟，形成超声检查时的妊娠盲区，导致误诊发生。在本组11例被误诊的病例中，就有2例36～47d时B超才见到宫内孕囊，证实为宫内早孕，这说明受精卵在子宫内膜着床延迟了。(3)检测手段单一与过度依赖导致误诊。B超检查的普及，高灵敏度的HCG检测手段，使得早早孕的检出可能性大为提高。但造成误诊与检测手段单一、落后有着一定的关系，在一定程度上又与临床医生单纯依赖实验室检查结果有关。B超操作时会受到仪器的分辨力、操作者技术水平以及患者个体差异等因素影响，B超可能不能探及孕囊。因此，B超检查结果只能作为诊断参考依据，不能作为惟一依据。本组病例中，就有1例B超假像，经腹腔镜证实"宫旁包块"并不存在。

3.3 预防与诊治

临床实践表明，被误诊的早期宫内妊娠虽与宫外孕病史有着很多相似之处，但仔细辨别，仍能发现二者之间存在一定的区别。预防与诊治的主要方法有:(1)关注病史。在对病患进行媒体数据检测前，临床医生仔细询问以获取一份详实可靠的病史对于避免误诊误发生有着重要的意义。正常情况下，宫外孕及异位妊娠病人一般均有阴道出血史，且出血时间持续较长。此外其腹痛、宫颈举痛、附件区压痛的发生率要明显高于宫内妊娠，达到90%以上。(2)行B超检查。B超检查可明确宫内有无妊娠物，提示子宫直肠陷凹内有无液体存在及附件区有无包块，依靠B超确诊需在宫腔外测及妊娠囊、胚芽及原始胎心搏动。一般而言阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高，前者敏感性达93.8%。(3)血β－HCG动态测定。较之B超检查，血β－HCG动态测定的时间有较大提前。正常妊娠的受精卵着床约1 d后能测到血浆β－HCG，8～11d即可测出血β－HCG值升高，以后每1.7～2 d上升1倍，且远高于正常值。排卵后14 d约达100 IU/L，在妊娠8～10周达峰值后呈迅速下降趋势。而若是异位妊娠，血β－HCG会维持在低水平，间隔2～3 d测定无成倍上升趋势。此外，在仍不能排除异位妊娠时，还可行后穹隆穿刺、诊断性刮宫和腹腔镜检查。如德国STORZ智能微创技术，是目前国际上最先进的腹腔镜。需要注意的是虽然近年来异位妊娠的发生率呈上升趋势，但在临床工作中，我们既要防止延误病情，也要防止过度诊治。可结合病史，采用多种辅助手段进行综合判断复查，以此提高诊断的准确性，减少误诊的发生。

［1］高淑丽.早期宫内妊娠误诊为异位妊娠27例分析［J］.临床医学，2010，(3):114－115.

［2］王春丽.早期宫内妊娠与宫外孕的鉴别诊断［J］.山西医药杂志，2010，39(9):874－875.

R714.15

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1009－6019(2014)10－0195－01