单侧扩大翼点入路显微手术治疗颅内多发动脉瘤术后并发症的防治

徐凡 曾群 郭凌志 李青 杨佳宁 陈健彤 刘国平 赵雪

(湖南省湘潭市中心医院神经外科 湖南湘潭 411100)

单侧扩大翼点入路显微手术治疗颅内多发动脉瘤术后并发症的防治

徐凡 曾群 郭凌志 李青 杨佳宁 陈健彤 刘国平 赵雪

(湖南省湘潭市中心医院神经外科 湖南湘潭 411100)

目的:探讨单侧扩大翼点入路显微手术治疗颅内多发动脉瘤术后相关并发症的预防及处理。方法:对我院2006年9月至2013年9月26例行单侧扩大翼点入路显微手术治疗颅内多发动脉瘤患者进行回顾性分析，观察术后并发症。结果:本组颅内多发动脉瘤术后脑血管痉挛6例(23.07%)，脑积水2例(7.69%)，癫痫发作2例(7.69%)，低钠血症4例(15.38%)，高钠血症3例(1 1.54%)，颅内感染1例(3.85%)。结论:单侧扩大翼点入路显微手术治疗颅内多发动脉瘤术后的并发症主要有:脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、颅内感染、电解质紊乱等，术中规范操作及术后合理的治疗措施是减少并发症及其危害的关键。

颅内多发动脉瘤;术后;并发症

颅内同时有两个或两个以上动脉瘤同时存在者称为颅内多发动脉瘤(multiple intracranial aneurysms MIA)，多发生于双侧颈内动脉系统的对称部位，其发生破裂的机会、术后并发症及自然死亡率明显高于单发性动脉瘤［1］。一般认为，MIA手术复杂，常需采取早期与择期、一期与分期相结合的方法处理，而且MIA并发症较多，选择恰当的治疗方案能有效地降低患者术后发生并发症的危险，提高患者的治疗效果。本研究回顾分析本院2006年9月至2013年9月26例行单侧扩大翼点入路显微手术治疗颅内多发动脉瘤患者，对术后并发症及其处理进行总结分析，以期寻求提高患者的并发症的防治效果的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者26例，其中男10例，女16例，年龄28～66岁，平均为52.5岁，以急性起病为主。术前按Hunt－Hess分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。

1.2 影像学检查:26例患者均行数字减影血管造影(DSA)及CT血管成像(CTA)检查确诊，检出动脉瘤56个，其中2个动脉瘤22例，3个动脉瘤4例;后交通动脉瘤28个，前交通动脉瘤12个，大脑中动脉瘤10个，脉络膜前动脉瘤4个，颈内动脉分叉部2个;其中动脉瘤位于同侧的36例，位于双侧的有20例。按照动脉瘤直径大小，小动脉瘤(≤5mm)共12 个;一般动脉瘤(6～15mm)共36个;大型动脉瘤(≤16～24mm)共6个;巨型动脉瘤(≥25mm)共2个。

1.3 手术时机及手术方法:术前根据患者Hunt－Hess分级，多发动脉瘤的部位、大小、瘤体朝向以及责任动脉瘤的所属侧设计个体化的手术治疗方案。Ⅰ级、Ⅱ级和III级一般在72h内开颅手术夹闭，4例Ⅳ级病人先行保守治疗，待生命体征趋稳定后再行手术治疗。手术入路采用单侧扩大翼点入路，术前需明确哪一个是破裂出血的责任动脉瘤，原则上先处理破裂动脉瘤，再处理未破裂动脉瘤。在额、颞叶之间的锥形空间缓慢吸出血性脑脊液，利用额颞叶的自然回缩仔细分离视交叉区域，如为对侧颈内动脉部动脉瘤还需解剖对侧颈内动脉交叉间隙，直至显露对侧动脉瘤及载瘤动脉的近、远心端，选择与瘤颈大小，角度相适应的动脉瘤夹缓慢夹闭。

1.4 并发症的防治

1.4.1 脑血管痉挛的防治

本组患者术前采用静脉泵人尼莫地平(1～2 mg/h)，术中持续

静脉泵入尼莫地平，但应避免使血压过低而导致脑灌注压下降，术后继续用药1 4天，病情稳定后改口服;术中为防止手术器械接

触动脉可引起血管痉挛加重，我们采用夹闭动脉瘤后，术中用稀释的罂粟碱(NS 50 ml+罂粟碱30 mg)冲洗术野血管区，可缓解脑血管痉挛;术后不宜大剂量使用脱水剂，根据病人情况采用缓和脱水剂，如甘油果糖，白蛋白等。同时持体液平衡和正常循环血容量，对无血压已明显升高，以及心功能良好患者，可进行诱导性升压治疗，可有效预防脑血管痉挛。

1.4.2 脑积水的防治

本组患者术中用大量生理盐水冲洗术野，尽量清除侧裂池、基底池的积血;术后多次腰穿，必要时行脑脊液置换，早期及时有效最大限度的清除蛛网膜下腔的积血，从而减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后脑积水的发生。对急性脑积水患者，采用脑室外引流或腰穿引流进行治疗。对慢性有症状脑积水则采用永久性脑脊液分流术来治疗。

1.4.3 癫痫的防治

在动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期预防性应用抗惊厥药，但不推荐常规长期使用抗惊厥药。然而对存在迟发性癫痫发作高危因素患者，如既往有癫痫发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤患者，可给与抗惊厥药维持治疗。

1.4.4 电解质紊乱的防治

术中术后检测中心静脉压、肺动脉楔压，维持液体平衡，慎用大量低张液体和降低血管内容量的治疗。监测电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定。

1.4.5颅内感染的防治

围手术期使用抗生素，术中打开硬脑膜前和关颅前，均使用双氧水冲洗创面，术中严密缝合帽状腱膜层及皮肤，防止术后脑脊液漏。一旦怀疑颅内感染，在脑脊液培养结果出来前，根据院内感染的监测报告选择使用易透血脑屏障的抗生素;确诊为颅内感染后，应根据药敏结果选用能透过血脑屏障的敏感抗生素，必要时腰穿鞘内注入敏感抗生素。

2 结果

本组颅内多发动脉瘤术后脑血管痉挛6例(23.07%)，脑积水2例(7.69%)，癫痫发作2例(7.69%)，低钠血症4例(15.38%)，高钠血症3 例(1 1.54%)，颅内感染1例(3.85%)。

3 结论

单侧扩大翼点入路显微手术治疗颅内多发动脉瘤术后的并发症主要有:脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、颅内感染、电解质紊乱等，术中规范操作及术后合理的治疗措施是减少并发症及其危害的关键。

4 讨论

颅内多发动脉瘤术后脑血管痉挛较为常见，脑血管痉挛尤其是动脉痉挛一直是患者死亡和残疾的一个主要原因，通常发生于动脉瘤破裂后7 ～10d。而血管痉挛与临床症状不平行，因此建议采用经颅多普勒技术监测血管痉挛的发生［2］。美国心脏协会/美国卒中协会推荐所有aSAH患者均应口服尼莫地平，建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防脑血管痉挛。同时认为除非基线时血压已升高或心功能不允许，否则推荐对DCI患者进行诱导性升压治疗。对于有症状脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和(或)选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的［3］。我院采用术中术后尼莫地平解痉;术中用稀释的罂粟碱冲洗术野血管区缓解脑血管痉挛;术后持体液平衡和正常循环血容量，以及诱导性升压治疗，对脑血管痉挛的防治取得了一定疗效，发生率低于相关报道。

据报道，大约15%～87%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者会出现急性脑积水。大约8.9%－48%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者会出现慢性脑积水［4］。其原因多因蛛网膜绒毛被红细胞阻塞致脑脊液吸收障碍和蛛网膜纤维变性所致。我院术中用大量生理盐水冲洗术野，尽量清除积血;术后多次腰穿，必要时行脑脊液置换，早期及时有效最大限度的清除蛛网膜下腔的积血，从而减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后脑积水的发生。对急性脑积水患者，采用脑室外引流或腰穿引流进行治疗。对慢性有症状脑积水则采用永久性脑脊液分流术来治疗。

回顾性研究提示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者患者癫痫发作的发生率为6%～18%［5］。其发病相关的危险因素包括大脑中动脉动脉瘤、积血厚度、伴有脑实质内血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级较差以及高血压史等等。部分研究显示癫痫不会影响疾病转归，而另一些研究则显示癫痫与预后不良有独立相关［5］。因此，我科在动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期预防性应用抗惊厥药，但不推荐常规长期使用抗惊厥药。然而对存在迟发性癫痫发作高危因素患者，如既往有癫痫发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤患者，可给与抗惊厥药维持治疗。

据报道，aSAH后低钠血症的发生率为10%～30%［6］。aSAH后出现低钠血症的机制有多种。其中脑性盐耗综合征是引起低钠血症原因之一，它是由于利钠肽分泌过度引起的因尿钠排泄过多而导致的低钠血症，是转归不良的独立危险因素［6］。而高钠血症可以直接引起神经系统损伤，增加细胞外液的渗透性，使细胞内体积减小，因此也影响患者预后。因此维持电解质平衡，也是术后并发症防治、改善预后的关键环节。

颅内感染是开颅术后严重的并发症之一，严重者可导致患者死亡。Dashti等报道术前预防使用抗生素的患者，开颅术后颅内感染的发生率为0.8%～7%，而没有预防性使用抗生素的患者，术

后颅内感染的发生率更高(＞10%)［7］。颅内感染原因包括:①术后并发脑脊液漏。②手术时间过长③患者免疫功能低下。④血糖高等等。我院围手术期使用抗生素，术中严格无菌操作，缩短手术时间。一旦怀疑颅内感染，合理使用抗生素，必要时腰穿鞘内注入敏感抗生素。均有效减少颅内感染发生率，低于文献报道水平。

总之，颅内多发动脉瘤术后并发症较多，选择恰当的治疗方案能有效地降低患者术后发生并发症的危险，提高患者的治疗效果，将有助于改善颅内多发动脉瘤患者的预后。

［1］张科，詹仁雅.颅内多发动脉瘤诊治进展.国际神经病学神经外科学杂志，2008.35(5):413－416.

［2］Vergouwen MD，Vermeulen M，van GJ，et al.Definition of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as an outcome event in clinical trials and observational studies:proposal of a multidisciplinary research group.Stroke.2010 Oct;41(10):2391－5.

［3］E.Sander Connolly，Alejandro A.Rabinstein，J.Ricardo Carhuapoma，et al.A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association，Int Cerebrovasc Dis，2012，20 (9):641－664.

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［6］Rahman M，Friedman WA.Hyponatremia in neurosurgical patients:clinical guidelines development.Neurosurgery.2009 Nov;65(5):925－35;

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Prevention and treatment of postoperative complication after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms

XU Fan，ZENG Qun，GUO Ling－zhi，LI Qing，YANG Jia－lin，CHEN Jian－tong，LIU Guo－ping，ZHAO Xue.Department of Neurosurgery，Centre Hospital Of Xiangtan，Xiangtan 411100，China

Objective:To investigate the prevention and treatment of postoperative complication after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms.Methods:The clinical data of 26 patients with multiple intracranial aneurysms from Sept..2006 to Sept..2013 were analyzed，to observe the complications.Results:There were 6(23.07%)cases of cerebral vasospasm，2(7.69%)cases of hydrocephalus，2(7.69%)cases of seizures，4(15.38%)case of hyponatremia，3(1 1.54%)case of hypernatremia，and1(3.85%)cases of intracranial infection postoperatively Conclusions:The major complications after Unilateral pterional approach to microsurgical treatment of multiple intracranial aneurysms includes cerebral vasospasm，hydrocephalus，seizures，ihyponatremia，hypernatremia，and intracranial infection et a1.Operative techniques and postoperative comprehensive management play key roles in improving the clinical outcome and reducing the postoperative complication.

multiple intracranial aneurysms;postoperative;complication

R616.2

B