跟骨骨折微创治疗23例疗效分析

苏志岩

(厦门市翔安区同民医院骨科 361101)

跟骨骨折微创治疗23例疗效分析

苏志岩

(厦门市翔安区同民医院骨科 361101)

目的:回顾性分析探讨跟骨骨折微创手术治疗效果。方法:回顾性分析我院自2007年7月至2012年10月收治的SandersⅡ－Ⅳ型跟骨骨折病人23例，治疗采用闭合复位跟骨空心钉或小钢板内固定。结果:23例患者均获得随访，时间为6－20个月，平均14个月。本组全部病例跟距关节后关节面复位良好，跟骨外形包括跟骨的长、宽、高度基本恢复满意，未发生内固定物松动断裂、切口感染、皮瓣坏死等并发症，所有骨折均骨性愈合。按照Marylang足部评分系统评价术后功能，本组23例中，优(90－100分)12例，良(75－89分)9例，可(50－74分)2例，优良率91.3%。结论:采用微创治疗跟骨骨折，既能有效防止关节复位后再塌陷及骨折端再移位，操作简单、手术创伤小、并发症少及恢复快，疗效可靠等优点。

跟骨骨折微创治疗治疗效果

跟骨骨折是临床上很常见的足部骨折，约占跗骨骨折的60%，占人体所有骨折的2%，其中98%为闭合骨折，75%为关节内骨折，常见致伤原因多为高处坠落伤。跟骨的功能主要包括三方面:①结构式支撑作用。跟骨是足弓的重要组成部分，也是唯一同时参与内外侧纵弓的跗骨，对于维持足弓的正常解剖形态和功能具有重要作用;②承重功能。在人体静止站立时，双侧足跟承担超过70%的人体重量;在步态周期的支撑相，足跟触地时，足跟陌生超过两倍体重;在运动中足跟着地时承重更大;③运动功能。跟骨后结节是比目鱼肌－腓肠肌复合体的远端止点，在人体运动时，跟腱的牵拉力通过跟骨传递至前足，提供推进的运动力量，而在此过程中，跟骨主要作为杠杆的力臂。

由于跟骨在人体负重与行走方面起着重要作用，因此跟骨骨折后如处理不当，有较高的致残率，除了跟骨骨折本身所带来的不良影响之外，其在社会经济方面导致的负面影响也是巨大的，表现在患者不得不长时间地离开工作，长时间内不能应付日常活动。跟骨骨折的预后一直不好，特别是开放性手术中，因跟骨周围局部软组织覆盖较少，常见切口皮肤坏死、感染、甚至慢性骨髓炎、肌腱和腓肠神经断裂等并发症。我院自2007年7月至2012年10月采用闭合复位空心钉或小钢板治疗跟骨骨折病人23例，治疗采用闭合复位跟骨空心钉或小钢板内固定取得了良好的疗效，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者，男17例，女6例，年龄21－59岁，平均43岁，均为高处坠落伤所致的闭合性骨折，其中单侧跟骨骨折19例，双侧跟骨骨折4例，合并同侧股骨粗隆间骨折1例。所有患者术前常规摄双跟骨侧位、轴位以及跟骨CT平扫，按Sanders分型:Ⅱ型骨折7例，Ⅲ型骨折12例，Ⅳ型骨折4例。全部病例均为择期手术，且均采用闭合复位空心钉或小钢板内固定治疗。

1.2 方法

术前抬高患肢、冰敷、消肿治疗等，手术时机一般为伤后3－14天，患足肿胀有消退后，局部皮肤出现"皱皮征"时手术。采用连续硬膜外麻醉或腰麻下，单侧者取健侧卧位，双侧者取俯卧位，患肢膝关节屈曲90度，踝部前侧加垫，放松腓肠肌对跟腱的牵拉。常规消毒铺巾，在C臂透视下应用点式复位钳结合斯氏针闭合复位跟骨骨折，恢复跟骨长度及高度，恢复跟骨的B?hler角和Gissanes角，再根据骨折块大小，直接用4.0mm、4.5mm空心钉和(或)直径2.0mm、2.5mm、3.0mm的克氏针固定跟骨骨折;亦可采用跟距关节处做一小切口有限切开，显露跟距关节面，应用骨膜剥离器复位关节内塌陷骨折块或翻转的关节面，恢复跟距关节，再以空心钉固定之，部分骨折亦可用小钢板固定。术毕，经C臂机透视确认跟骨的B?hler角和Gissanes角恢复理想，跟距关节面平整，空心钉和克氏针位置满意，闭合切口。术后必要时短腿石膏管型辅助固定。

1.3 术后处理

术后静脉滴注抗菌素1－2次，20%甘露醇消肿、冰敷、抬高患肢，指导进行踝关节及足趾功能锻炼。10周后拄拐部分负重下地行走，为了术后部分负重，可嘱患者使用类似篮球球那样的拥有软垫和高邦的鞋，得关节活动。术后12周左右复查跟骨侧轴位片，若X线片提示骨折愈合，可开始进行负重行走。

2 结果

本组23例均获得随访，随访时间为6－20个月，平均14个月。本组全部病例跟距关节后关节面复位良好，跟骨外形包括跟骨的长、宽、高度基本恢复满意，未发生内固定物松动断裂、切口感染、皮瓣坏死等并发症，所有骨折均骨性愈合。按照Marylang足部评分系统评价术后功能，优(90 －100分)12例，良(75－89分)9例，可(50－74分)2例，优良率91.3%。

3.1 跟骨骨折手术适应征及复位标准

20世纪80年代以来，随着内固定理论和技术的进步和推广，极大地促进了跟骨骨折内固定的发展。根据Sanders分类，所有移位大于2mm的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，存在关节面骨块明显移位，均为手术治疗的适应征;后关节面塌陷和跟骨外侧壁膨出多数情况下需要手术治疗。对于跟骨骨折复位依据是:在纠正跟骨宽度、高度及力学轴线后，关节内骨折移位小于1mm，恢复B?hler角和Gissanes角，重塑跟骨外形，恢复腓肠肌－比目鱼肌的功能机制，防止腓骨撞击征的发生，同时内固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼，减少术后疼痛和关节僵硬，减少软组织损伤及手术并发症。

3.2 手术时机

跟骨骨折多属于突然的高能量撞击所致，软组织损伤情况早期很难准确判断，跟骨术后伤口渗液可吸收性差，易继发感染及局部皮肤软组织坏死缺损，因此多主张软组织肿胀消退后再行手术治疗，一般在伤后10天左右出现皮纹后再行手术治疗。一般在伤后早期令患者严格卧床，患肢抬高，足部冰敷及加压包扎等处理。应用微创治疗患者，对跟骨周围软组织损伤小，手术时机相对宽泛，手术操作多在一周内进行，若手术延迟，骨折端血肿机化、瘢痕增生会影响手术复位。

3.3 手术技巧

在C臂透视下应用点式复位钳结合斯氏针闭合撬拔复位跟骨骨折获或者用斯氏针打入跟骨结节牵引复位，透视下于跟骨外侧后关节面顶部至跟骨前突平行足底切一小口(4－6cm)，避免损伤腓肠神经和腓骨肌腱，掀开外侧壁，将后关节面外侧半顶起，横向以1－2枚直径3.5mm空心钉固定，若跟骨前突移位明显，则用AWL将前突复位，在跟骨结节上方，后关节面下方打入2枚克氏针穿入骰骨。在骨折持续不稳定的病例可以加用一小钢板置于跟骨外侧面加以固定。

3.4 优缺点体会

用微创治疗跟骨骨折主要有下列优点:(1)创伤小，最大程度减小软组织并发症，减少了皮瓣坏死、伤口感染、伤口不愈合和骨髓炎等并发症; (2)操作简便，整复力强，复位、固定确切;(3)可以早期手术，缩短住院时间，恢复快，痛苦小。(4)手术时间相对较短，一般不需植骨，术后愈合良好;(5)通过使用空心螺钉或小钢板固定，可获得足够的固定强度，便于早期功能锻炼。(6)适用于患者合并多发创伤或软组织条件差，或是开放性骨折，或有足骨筋膜间隔综合征，或是骨折移位小的患者。但微创治疗跟骨骨折仍有不足之处，如:跟距关节面的复位欠满意，特别是关节面骨折块粉碎严重者，固定相对不稳定，需改用切开复位钢板内固定。

总之，采用微创治疗跟骨骨折效果还是取得良好的效果。

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R274.1

【文章编号】1009－6019(2014)07－0001－02