胆囊切除术中胆管损伤的预防及处理

袁意境

胆管损伤在胆囊切除术中是较为严重的并发症之一，随着腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术和胆管手术的开展，使胆管损伤在胆囊切除术中的发生率逐步上升，如果处理不合理和延误判断会严重的影响患者的生活质量，给患者带来多次手术的痛苦和经济上的负担，严重的会造成患者死亡、肝衰竭、胆汁性肝硬化[1]。本研究对胆囊切除术中胆管损伤的预防和处理进行了分析，对胆囊切除术中胆管损伤的原因、预防以及处理措施进行了探讨，证明进行有效的预防和处理可以避免在胆囊切除术中发生胆管损伤，有效提高临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年6月-2012年3月在本院由于单纯胆囊切除术导致的胆管损伤的64 例患者的完整临床资料。其中男34 例，女30 例；最小年龄为60 岁，最大年龄为83 岁，平均年龄为（72.16±4.27）岁。其中腹腔镜胆囊切除术损伤者有11 例，占17.19%；急诊手术损伤者53 例，占82.81%。胆管损伤类型：3 例胆总管与胆囊管交汇处撕裂，3 例胆囊管拔断，5 例肝总管电灼伤，8 例右肝管电灼伤，9 例迷走副肝管与肝管损伤，6 例右肝管横断，16 例胆总管横断，14 例高位胆管损伤。

1.2 方法 本组64 例患者中35 例采用胆管空Roux-Y内引流术，6 例拆除胆管缝线，12 例采用胆管修补联合T管引流，11例采用胆总管十二指肠吻合。

1.3 观察指标 治疗期间对所有患者的临床症状（啰音、紫绀、呼吸、痰量、咳嗽）和肺部感染灶的消退情况以及抗生素的使用时间长短进行观察。

1.4 疗效判断[2]优：无症状；良：偶有胆管炎症状；差：胆管炎反复发作，胆管再次狭窄。总有效率＝（优例数+良例数）/本组例数×100%。

2 结果

本组患者均进行为期6 个月～1年的随访，其中疗效优（无症状）41 例，占64.06%；良（偶有胆管炎症状）20 例，占31.25%；差（胆管炎反复发作，胆管再次狭窄）3 例，占4.69%，优良率为95.31%。其中有3 例患者由于胆管极细而在随访过程中出现胆管狭窄现象，给予胆肠吻合、T管支撑引流。

3 讨论

3.1 胆囊切除术中胆管损伤的发病原因 导致胆囊切除术胆管损伤的原因有很多种，在本次所选取的发送胆囊切除术中胆管损伤患者中由于手术中对胆囊的牵拉度过大引发15 例；手术中没有将手术的视野进行良好的暴露，麻醉效果没有达到理想的肌肉松弛效果引发12 例；手术操作者的手术经验不足，在操作时动作较粗暴，对自己过分自信引发18 例；胆囊的三角处发生瘢痕、粘连、炎性水肿的病症，导致解剖结构紊乱引发11 例；胆管解剖变异引发8 例。

因为患者伴有肥胖的现象，导致手术的切口无法合理的进行选择，而盲目的操作、手术视野没有充分的暴露、照明的效果不佳、肌肉麻醉的效果不好、过度的追求小创口等都会造成胆管损伤。

发生胆囊炎时会发生致密粘连、质脆、水肿、充血等现象，Mirrizi综合征、Calot三角的炎症性粘连、胆囊颈部结石嵌顿等胆囊局部的病变会增加胆管损伤的发生和增加胆囊切除术的困难。

胆管解剖的变异现象较为易见，主要有行经不典型的肝右动脉、异常起始、右侧副肝管的切口较低、胆囊管的位置发生变异等都会发生胆总管的误伤。在进行胆囊切除术时，钳夹、切断过度的对胆囊管进行牵拉或者是没有注意胆总管和胆囊管之间的联系都会对胆总管造成误伤的现象[3-4]。

3.2 胆囊切除术中胆管损伤的预防 对胆道系统的常见变异特点和正常解剖要熟练的掌握，对胆道解剖的变异要注意观察。在胆囊切除手术中要对胆囊的三角区解剖结构进行了解，如没有对肝总管、胆囊管、胆总管三者的联系进行明确之间，不可以轻易地对任何管道进行切断和结扎，尤其是在进行牵拉分离的过程中，要对三管之间的关系反复明确后再对胆囊管进行合理的处理[5]。在进行手术时要使手术的视野充分暴露，使手术可以在直视下进行；不要在内脏膨出、腹肌紧张、麻醉不良或者是过度的追求小创口的情况下进行手术；在手术中要对“一壶腹”和“三管”的联系进行明确后在进行胆囊管的手术，使胆囊管在无张力的情况下进行切断、结扎的处理；在手术中要对大出血的现象做出及时的处理，不可以进行盲目慌乱的乱夹乱缝处理；对麻醉不理想的患者应及时的进行改正[6]。

3.3 胆囊切除术中胆管损伤的处理 按照不同类型的损伤情况对胆管损伤选择适当的措施。如胆管壁进行部分切除是胆管壁的缺损较大时，要对受损的胆管段进行切除，在进行胆管空肠的吻合术；如出现胆管横断的现象，胆管的断端应在附近的位置，局部的炎症水肿不明显时，可以进行胆管的端端吻合手术，之后在进行胆肠的吻合术；如胆囊管发生撕裂时使胆管壁发生损伤，损伤的程度一般较轻，可以防止T管支架进行引流，直接进行修复手术；如在手术后晚期出现胆管壁发生部分横断或者是断裂现象，可以进行胆管的端端吻合手术或者是局部修补手术，防止T管之间进行引流；胆管损伤手术中要进行及时的判断，进行修复，在进行缝扎线或者是拆除结扎后，胆管可以进行恢复，大多数不用放置T管支架进行支撑处理[7-8]。

经本研究表明，对本院由于单纯胆囊切除术导致的胆管损伤的64 例患者的临床资料进行为期6 个月-1年的随访分析得出：疗效优（无症状）41 例，占64.06%；良（偶有胆管炎症状）20 例，占31.25%；差（胆管炎反复发作，胆管再次狭窄）3 例，占4.69%，优良率为95.31%。其中有3 例患者由于胆管极细而在随访过程中出现胆管狭窄现象，给予胆肠吻合、T管支撑引流进行治疗后得到好转。由此可见，采取有效的预防与处理措施，可以避免在胆囊切除术中发生胆管损伤，并且有效提高临床疗效。

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组．胆管损伤的预防与治疗指南[J]．中华消化外科杂志，2008，7（4）：260-266．

[2]叶文峰，黎家元，李津，等．腹腔镜胆囊切除术后胆漏及胆管损伤的临床分析与对策探讨[J]．中国医药导刊，2012，14（6）：952，954．

[3]李强，刘勇，刘延生，等．腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤21 例分析[J]．当代医学，2010，16（26）：51．

[4]刘金火.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防及处理[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(2):156-157.

[5]罗云飞.腹腔镜胆囊切除术的并发症及预防[J].现代中西医结合杂志,2013,22(31):3468-3470.

[6]吕波，袁家天，李叔强，等.胆囊切除术中肝外胆管损伤的类型及对策[J].现代临床医学，2011，37（5）：359-360.

[7]王锦忠.胆囊切除术中胆管损伤12 例分析[J].中国医药指南，2011，9（16）：235-236.

[8]李斌，梅江.医源性胆管损伤的预防及处理分析[J].中外健康文摘，2013（23）：140-141.