头部MRI等检查在早期诊断结核性脑膜炎中的临床价值分析

陈文胜 包嘉辉 王松青 钟鸿剑 曾瑞通 吴茂盛

结核性脑膜炎(TBM)是由结核分枝杆菌经血液循环侵入大脑内或经其他途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病，其病死率高、致残率高、疗程较长，误诊率也较高。早期发现、早期诊断和及早抗结核治疗可显著降低患者的死亡率。因此，提高TBM的早期诊断十分重要。本次研究主要是收集深圳市宝安区慢性病防治院2010年9月-2012年9月确诊的18 例TBM患者的相关资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组结核性脑膜炎确诊病例共18 例，其中男11 例，女7 例，平均年龄（36.5±3.1）岁。诊断标准见中华医学会主编的临床诊疗指南：结核病分册的“结核性脑膜炎”部分。

1.2 方法

1.2.1 头部MRI检查：所有怀疑有TBM的患者动员早期做MRI头部检查，收集MRI检查资料。

1.2.2 CSF检查 临床医生腰穿测压、留取脑脊液后，送检做脑脊液常规、生化检查；同时离心后，取部分沉渣抗酸染色涂片找分枝杆菌，部分接种在改良罗氏培养基上，进行结核分枝杆菌细菌培养。

1.2.3 结核菌素试验与结核抗体检查 适合作结核菌素试验的16 例患者PPD试验结果，全部患者做血清结核抗体检查的结果。

1.2.4 临床症状与体征 收集患者临床症状与体征，包括结核病的一般症状、颅内压增高症候群、脑膜刺激征、脑神经损害、意识障碍等表现。

1.3 统计学方法 采用统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数或百分数表示。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 头部MRI检查 18 例患者中MRI异常有16 例（88.9%），正常2 例（11.1%）；TBM头部MRI异常主要表现为：脑膜广泛增厚、增强强化16 例（88.9%），脑积水1 例（5.6%），结核瘤3 例（15.6%），基底池强化11 例（61.1%）。

2.2 CSF检查 18 例患者中检测颅内压增高12 例（66.7%）；CSF异常18 例（100%）：其中蛋白水平增高17 例（94.4%），氯化物水平降低16 例（88.9%），糖含量降低14 例（77.8%），同时符合以上3 项改变的有10 例（55.6%）；CSF腺苷脱氨酶（ADA）检查平均值为：（57±11.2）U/L，CSF涂片找抗酸杆菌阳性0 例，培养结核分枝杆菌阳性1 例（5.6%）。

2.3 阳性率 适合作结核菌素试验的16 例患者中，其中强阳性10 例（62.5%）；结核抗体检查阳性者8 例，阳性率（44.4%）。

2.4 症状与体征 18 例患者中发热17 例（94.4%），头痛14 例（77.9%），盗汗10 例（55.6%），呕吐7 例（38.9%），嗜睡5例（27.8%），颈强直4 例（22.2%），抽搐、惊厥4 例（22.2%），出现脑神经损害4 例（22.2%）。

3 讨论

TBM是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病，它具有疗程长、病死率高、致残率高等特点，其预后与疾病能否得到早期诊断、及时抗结核治疗有关，但是，早期确诊TBM也是目前临床工作的难点之一。本次研究显示：头部MRI检查、CSF常规与生化检查、临床表现、结核菌素试验对结核性脑膜炎的早期诊断价值较大。

TBM诊断以往主要依据临床表现、脑脊液的检查等。但据本研究所见，TBM的临床表现复杂多样，一部分患者并没有较典型性、特异性的临床表现特点，难与其他中枢神经系统感染性疾病如病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等相鉴别。

脑脊液的检查一直在TBM的诊断中占据重要地位，是早期诊断TBM的重要依据之一，但也存在如下的问题:（1）CSF涂片找抗酸杆菌和CSF培养出结核分枝杆菌，被认为是TBM诊断的金标准，但是据报道两者的阳性率均较低[1]，本组病例CSF抗酸染色涂片找结核杆菌均阴性，培养阳性仅1 例，阳性率5.6%，其检出率、敏感性均较低；(2)TBM典型的CSF生化改变是蛋白含量增高、糖和氯化物含量降低。本组资料显示同时符合以上典型改变的只有55.6%（10 例）；总之，CSF对TBM的诊断价值也较为有限。

本组资料显示MRI对TBM的诊断价值较高，阳性率达到了88.9%。TBM的病理基础是结核菌经血液循环侵入颅内，沉积在脑底软脑膜或室管膜上，通过免疫反应引起脑膜水肿、渗出。其在MRI的主要表现为脑膜增厚、强化增强，脑底池及外侧裂池、纵裂池脑膜增厚强化，位于脑底部和伴有脑实质内粟粒型结节的特殊信号改变[2-3]。同时，国内有人报道，TBM的MRI或CT表现与临床分期及预后直接有关：病程早期的影像可以正常，预后较好；中期和晚期则表现在相应受损部位的影像学上的异常信号，且影像显示脑底池改变和脑实质受损范围越广、病灶越多时，预后往往较差[4-5]。鉴于MRI对TBM的临床分型、治疗及预后判断有较大意义，建议疑似TBM的患者尽早做头部MRI检查。

目前，对于TBM的诊断方法不少，但是其敏感性、特异性均不高。本次研究提示，对有发热、头痛、盗汗的患者，如果有结核病接触史的，要及时行胸片检查；怀疑TBM则早日做头部MRI检查，并尽量动员病人早日腰穿行脑脊液检查，通过以上检查确诊TBM的病人要及早抗结核治疗，高度怀疑且排除其他疾病的可以在征得患者同意的情形下早日行诊断性抗结核治疗。

[1]马屿，朱莉贞，潘毓萱，等.结核病[M].北京：人民卫生出版社,2006:250-259.

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[3]中华医学会.临床诊疗指南:结核病分册[M].北京：人民卫生出版社,2005：19-23.

[4]张小明，唐显映,翟昭华,等.结核性脑膜炎的CT表现与临床预后的关系[J].中华结核和呼吸杂志，2000,23（2）：108-109.

[5]刘爱华，贾建平.结核性脑膜炎的临床表现与磁共振特点分析[J].中国神经精神疾病杂志,2004,30(1):58-59.