医学影像学诊断报告的书写

尚华军

(灵宝市中医院放射科 河南灵宝 472500)

医学影像学诊断报告的书写

尚华军

(灵宝市中医院放射科 河南灵宝 472500)

目前影像学检查在在疾病诊断方面扮演的角色越来越重要，从事影像学诊断的医务人员越来越多，如何书写影像学诊断报告，是每一位医技人员要面对的问题，尤其是一些刚刚踏入工作岗位的同事。

影像学诊断报告规范全面重点突出

医学影像学报告的书写，无固定的格式，笔者认为，无论什么样的格式，把表达的意见表达明确，给临床提供有价值的参考意见是最终目的。

医学影像学报告，其实就好比是一篇小小的议论文，因此一定要做到论点明确，论据充分，论证有力，其论点就是最后的诊断意见，论据就是影像学资料如照片或图像本身反映出来的影像学表现，而论证的过程就是把这些影像学表现综合起来，加以分析，然后与已经掌握的影像学知识相联系，最后得出结论的过程。

我们取得一个患者的影像学资料后，不要急于观看，首先应仔细查看临床医生出具的申请单，尽可能详细地了解该患者的临床资料并领会临床医生的检查目的，并认真核对影像学资料，是否正确全面，能否满足临床与影像学诊断的需要，核对无误后再观看影像学资料。

接下来，我们就可以观看影像学资料了，首先观看影像学资料要按照一定的顺序，要养成良好的习惯，这样才能做到内容全面，避免造成遗漏，就拿一幅普通的胸部X线照片来说吧，我们看片的时候要按照一定的顺序观看，或者从左到右，或者从右到左，或者从上到下，或者从下到上，从肺野到心脏，从肋骨到胸椎，要尽可能全面观察，尽量不遗漏任何一个小的细节。

其次要养成全面观察的习惯，因为人体是一个相互联系的整体，一份影像学资料在获取的时候，不可能只有某一个部位、某一个器官的信息，如一幅胸部X线照片包含的不只是肺部的信息，它还有心脏，膈肌，肋骨，胸椎甚至还有锁骨、肩胛骨等部位的影像学信息，这些都应该注意到，有的初学者往往犯"只见树木不见森林"这样的错误，如，如一个腰部损伤的病人，除了有可能出现腰椎椎体骨折外，有可能还合并有椎体附件如横突、棘突的骨折，甚至还有可能看到下位肋骨的骨折，如果不认真观察，有可能只看到椎体骨折，而遗漏其它部位的骨折。

观看影像学资料，另一个需要注意的问题是要有目的、有重点地去观看，详细了解病人的临床资料及临床医生的检查目的后，相信你一定会对观看影像学资料的重点有所了解，对重要部位的观察要更认真、更仔细，以获得尽量多的信息供临床参考，发现病变后要详细观察病变的数量、位置、形态、密度、大小、与周围组织的关系等等，信息越全面，对临床诊断的参考价值越大。

经过认真仔细的观察后，相信你一定会对影像学资料反映出来的信息有了大概的认识，接下来就是书写报告的环节了，根据你从影像学资料获取的信息综合已经掌握的影像学知识，初步的诊断意见基本上可以在你的脑海里形成了，书写报告的时候，要尽量做到内容全面，重点突出;文字要简明扼要，尽量避免长篇大论，无病呻吟，误导临床医生的诊断方向;给出的诊断意见要尽量客观、准确，要与影像学表现相符合，而不能主观臆想，能够拿的准的要给以肯定的意见，拿不准的、似是而非的要给以可能性的、参考性的意见，并尽可能提示临床医生进一步检查的方向，诊断结果与影像学表现的描述要前后呼应，不能自相矛盾。另外要尽量使用专业医学术语，因为诊断报告主要是提供给临床医生观看的，同时也要尽量避免一些比较敏感的词语如癌等，因为目前大部分的检查结果都是患者家属甚至是患者本人去取的，有时如果报告书写人员没有注意这个方面的因素，有可能对患者造成不良影响。

最后一个环节，也就是完成影像学报告前必须要做的，就是要认真检查，最好是从头到尾完整地读一遍，检查一下语句是否通顺，有无错别字，诊断意见与影像学表现是否一致，有无矛盾之处，这看似简单，但并不是每个人都能够做到，尤其是有些参加工作不久、经验少的同志。

总之，影像学是一种辅助检查手段，它所提供的疾病信息并不能完全反映疾病的真实情况，我们还必须与临床以及其它检查紧密结合才能作出比较正确/、客观的诊断。

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1009－6019(2014)07－0024－01