前路C2-3联合后路C2-3内固定治疗不稳定型Hangman骨折

双鸥 周建敏 张宪彧 李健

前路C2-3联合后路C2-3内固定治疗不稳定型Hangman骨折

双鸥 周建敏 张宪彧 李健

目的 探讨前路C2-3复位融合内固定联合后路C2-3椎弓根、侧块螺钉钛棒内固定方法治疗不稳定型Hangman骨折。方法 2006年1月～2013年11月江西省上饶市人民医院共收治不稳定型Hangman骨折17例，入院后常规行颅骨牵引，前路切除C2椎间盘并用cage融合钢板内固定，C臂透视间隙较大，后路翻身行C2-3后路固定。结果 随访6～36个月，平均（18±6）个月，颈椎症状完全缓解，神经症状明显改善，植骨融合4个月后无内固定松动、断钉，术后移位（1.8±0.9）mm，成角（2.2±0.8）°，较前明显改善。结论 应用前路C2-3复位融合内固定联合后路C2-3椎弓根、侧块螺钉钛棒内固定方法治疗不稳定型Hangman骨折是一种有效的方法。

脊柱骨折；枢椎；内固定术

Hangman骨折是发生在枢椎上、下关节突之间的椎弓根峡部的骨折，在枢椎骨折中居第2位[1]，常伴有颈2～3前后纵韧带及椎间盘与关节突关节损伤，又称为创伤性枢椎滑脱，由Schneider等首次进行详细描述[2]，其骨折类型多，Le-vine等[3]根据X线片特点及损伤机制将骨折分为3类，其中Ⅱ型、Ⅱa型、Ⅲ型为不稳定型骨折，需手术治疗，2006年1月～2013年11月江西省上饶市人民医院采用前路减压植骨融合内固定合并后路C2-3椎弓根钉棒内固定术治疗Ⅱ型、Ⅲ型骨折，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例不稳定型Hangman骨折患者，男12例，女5例；年龄22～61岁，平均年龄（37.5±11.6）岁；其中车祸12例，高处坠落5例；合并四肢骨折3例，合并C3椎体骨折1例，脑挫裂伤1例，肋骨骨折2例，意识清楚者均表现枕颈部疼痛和压痛，颈部活动受限，2例患者伴有不同程度颈髓和神经功能障碍（Frankel评分D级2例、E级15例）

1.2 影像学检查 常规正侧位X线检查，并行颈椎CT及

MR检查，本组17例患者X线均可见C2椎弓骨折，骨折线为斜行或垂直，均有C2椎体前移，C2-3明显成角10例，脱位有

2例，合并C3椎体骨折1例。

采用winter测量C2椎体移位2.6～5.5mm，平均（4.0±1.1）mm，平均成角（8.3±2.4）°，CT均证实：枢椎椎弓根或椎板骨折，MR结果示：均可见C2-3椎间盘低信号，椎间盘高度降低，7例椎间盘后凸，2例见咽后壁与椎体之间血肿高信号，15例可见明显前纵韧带断裂，5例观测到后方韧带复合体高信号。

1.3 分型 按照Levine-Edwards分型，本组17例，Ⅱ型9例，Ⅱa型6例，Ⅲ型2例，Ⅱ型表现为超过3mm移位和明显的成角，可伴有后纵韧带的撕裂和C2-3椎间盘的损伤或突出，Ⅱa型骨折表现为有明显的成角而无移位，前纵韧带完整，其重要特征为骨折线由椎弓根峡部的前下部斜向椎弓根的后上部，为不稳定性骨折，Ⅲ型骨折有严重的前移和成角，合并有一侧或双侧颈2-3小关节突交锁和脱位。

1.4 治疗方法 患者入院后常规仰伸位颅骨牵引2～3d，并行气管训练，部分患者复查C2复位情况，骨折均有不同程度的复位，所有患者均先行前路手术，患者采用全身麻醉，仰卧颈椎后伸位，取颈部横切口，沿下颌下腺外侧缘，颈血管鞘内侧达C2-3椎间隙，多能见到椎前软组织水肿及撕裂的前纵韧带，并有椎间盘的破裂，切除C2-3椎间盘组织，植入椎间融合器，上好钢板固定，其中一例行C3椎体次全切除，C臂透视发现患者有较大的骨折间隙及后屈表现（C2-3），一期均为俯卧位，后正中切口，显露C2、3棘突、椎板及关节突关节，有脱位的将C2、3关节突复位，以C2侧块中点为进针点，沿C2椎板上方内侧缘剥离软组织，可发现C2峡部为起始部，沿峡部的上缘和内侧缘剥离，则可了解椎弓根钉的进钉方向，部分病例尚可探及骨折断端，将进钉方向调整至与峡部及椎弓根的上缘及内缘平行（一般向头端倾斜35°～45°，向中线倾斜10°～20°），用钻头钻入约25mm，经骨折线处时可有明显手感，经透视确定方向和深度，丝攻后拧入螺钉，另于C3侧块的中点内下1～2mm作为进针点，头向角40°～45°，向中线25°～28°，拧入螺钉，上好钛棒，术后早期下地，佩戴颈围固定6周。

2 结果

本组17例患者均或随访，随访6～36个月，平均（18±6）个月，患者均愈合，植骨融合时间3～8个月，平均（4±1）个月，骨折愈合时间3～6个月，平均（3.4±0.6）个月，6个月测量C2椎体移位距离为（1.8±0.9）mm，成角（2.2±0.8）°，较前明显下降，未发生脊髓、椎动脉、神经根、喉返神经、颌下腺损伤，无脑脊液漏，合并神经损伤2例术后评分达E级。

3 讨论

3.1 Levine-Edwards骨折分型在Hangman骨折的应用 对于Hangman骨折的分型，尽管各种分型方法具有不同的标准，但一般认为骨折移位>3.5mm，成角>11°为不稳，目前Levine-Edwards分型是治疗Hangman骨折的经典分型方法，但术中所见与X线分类吻合度较差，大部分患者术中均可见前纵韧带和椎间盘的损伤，部分患者不合并后方韧带复合体的损伤，说明单纯依据静态X线片制定的Levine-Edwards骨折分型有一定的局限性，MR检查可直接诊断椎间盘和韧带损伤，可以弥补上述缺陷，因此基于MR和CT检查对于Hangman骨折稳定性判断具有重要的意义，有必要结合MR、CT提出Hangman骨折新的分型方法。

3.2 治疗方法的选择 由于不稳定性Hangman骨折时颅颈分离，颈及脊髓受到强制的牵张外力，或受到褶皱或扭曲，造成环、枢椎不稳定或脱位，传统的非手术治疗包括牵引、外固定支架等，存在难以维持椎体复位、固定周期长、并发症高、容易并发C2-3鹅颈畸形，需要二次手术干预等不足[4]，手术治疗可即刻复位、稳定，可使患者早期康复锻炼，减少并发症，因此，目前多数学者主张早期手术来重建该区域的稳定和平衡[5]，本院采用前后路联合融合固定方法治疗17例Hangman骨折，所有患者均得到平均（18±6）个月的随访，患者骨折均愈合，植骨平均融合时间（4±1）个月，骨折平均愈合时间（3.4±0.6）个月，6个月测量C2椎体移位距离为（1.8±0.9）mm，成角（2.2±0.8）°，较前明显下降，无1例出现脊髓、椎动脉、神经根、脑脊液漏等并发症，获得了良好的治疗效果。

3.3 手术入路选择 目前Hangman骨折的手术方式主要包括前路、后路和前后路联合手术，但我们在临床观察中发现单纯前路手术骨折间隙较大残留一定程度的C2移位和C2、3后屈畸形，因此有必要附加后路钉棒手术。同时Li等[6]认为对于Ⅲ型骨折，前路手术无法复位

脱位的关节突关节，大多数为畸形愈合，研究[7]发现枢椎上下关节突损伤复位不好，则会影响C2、3脱位关节的愈合，形成轴位颈痛，单纯后路椎弓根或椎弓根、侧块钛棒固定虽然创伤小，可尽可能保留正常颈椎功能的优点，但Ⅱ、Ⅲ型Hangman骨折多伴有前方椎间盘-韧带复合体的损伤，虽然单纯后路植骨融合内固定术可以稳定脊柱，促进骨折愈合，但不能处理损伤的椎间盘、韧带，损伤的前方椎间盘-韧带复合体示潜在的不稳定性因素[8]，骨折愈合后仍存在C2-3节段的不稳定因素[9]，远期椎间盘退变加速易引起严重的轴位颈痛。

总之，前路C2-3椎间盘切除植骨融合加钛板内固定术结合后路复位内固定术是一种有效的治疗HangmanⅡ、Ⅲ型骨折的手术方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.042

江西 334000 江西省上饶市人民医院 （双鸥 周建敏 张宪彧李健）