腹腔镜胆囊切除术并发症及防治

山西省阳泉市第一人民医院普外科 山西 阳泉 045000

腹腔镜胆囊切除术并发症及防治

郝和平

山西省阳泉市第一人民医院普外科 山西 阳泉 045000

目的：研究并分析腹腔镜胆囊切除术(LC)并发症形成的原因，探讨降低和预防腹腔镜胆囊切除术并发症的发生。方法回顾性分析2012年至2013年377例胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果377例患者中发生胆漏3例，胆管损伤1例，腹腔出血1例，皮下气肿2例，结石残留2例，腹腔脓肿3例，术后呕吐6例，胆绞痛1例，经积极治疗、护理，患者均治愈出院。结论严格掌握手术适应症，熟练掌握手术技术，术中严格操作规范，特别警惕Calot三角解剖变异，恰当时机中转开腹，术后严密观察病情变化，加强术后护理，及时发现术后并发症并正确处理。

胆囊切除术；腹腔镜；并发症；预防

随着腹腔镜微创技术的发展，行腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊良性疾患的首选方法。腹腔镜胆囊切除术(LC)因创伤小、痛苦少、恢复快和美容效果好等诸多优点，目前已被公认为一种安全、可靠的治疗胆石症的方法[1]。但是由于各种原因，任何对机体创伤的操作均可造成不良反应，行腹腔镜胆囊切除术可能会出现多种不适及并发症[2]。2012年1月至2013年1月，我科开展LC手术377例，术后出现并发症17例(5.0%)，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料：本组377例，男289例，女88例，平均年龄44.3岁。其中胆囊结石323例，急性胆囊炎19例，慢性胆囊炎20例，胆囊息肉15例。手术时间(60～70)min，平均住院时间5.9d。

1.2 377例患者均在气管插管全身麻醉下经四孔法或三孔法完成腹腔镜胆囊切除术：经脐下进套管针充二氧化碳气腹后观察上腹部情况，若无明显异常则分离胆囊三角，游离胆囊血管后钛夹或生物夹夹闭，之后游离出胆囊管汇入胆总管处0.5cm夹闭后切断，分离胆囊床切除胆囊，由剑突下切口取出。

2.结果

377例LC手术患者发生各种并发症19例，其中胆汁漏3例，胆道损伤1例，腹腔出血1例，皮下气肿2例，结石残留2例，腹腔脓肿3例，术后呕吐6例，胆绞痛1例。无死亡病例。发生并发症的患者经及时正确的处理后均好转出院。

3.讨论

3.1 胆汁漏 胆汁漏是腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症[3]，大多是由于肝外胆管在术中受到损伤，胆囊管残端处封闭钛夹掉落，电凝钩在术中将胆囊管残端烧灼后坏死或将胆囊管壁烧灼后导致坏死穿孔，副肝管及迷走胆管损伤，胆囊床中毛细胆管出现渗漏，医源性胆管损伤等[4]。对此我们术后可严密观察患者疼痛，若患者出现腹部疼痛，疼痛范围广，呈持续性，则可能预示患者腹腔内有胆汁漏出，造成腹膜刺激征，此时应及时做好二次手术的准备；或者在术中放置腹腔引流管，保守治疗，避免了因胆漏再次手术的风险。发生胆汁漏后首先应明确胆管是否损伤，通过辅助检查十二指肠镜明确诊断，并通过内镜采取对十二指肠乳头括约肌的切开、鼻胆管的引流来进行胆汁漏的治疗。为预防此类并发症的发生应避免术中损伤胆管，胆囊管放置钛夹是应准确、牢固，熟练掌握Calot三角的解剖层次。

3.2 胆道损伤 胆道损伤主要是术者经验不足，气腹建立不当等导致手术视野不佳，盲目电凝切断和止血；盲目使用钛夹钳闭胆囊管，误夹胆管部分侧壁，引起胆管狭窄；中转开腹不及时，当为胆囊急性炎症时，与周围组织粘连严重，calot三角区解剖不清导致胆总管的损伤[5]。对此我们应熟练掌握手术技巧，充分暴露术野，解剖清楚胆囊管、胆总管、肝总管之间的关系，不盲目夹闭或切断胆囊管;胆囊三角要进行钝性分离，若患者解剖关系粘连相对严重，应观察清楚组织粘连的范围以及粘连的紧密程度，在相对安全的区域仔细游离黏连组织，尽量避免及减少损伤胆管解剖结构，若胆囊三角呈冰冻样组织粘连，不能暴力将胆囊管游离出来，通过逆行胆囊切除术在解剖组织明确的胆囊管处夹闭，电凝刀烧灼残余胆囊粘膜;电凝止血时要注意尽量远离肝总管，紧贴胆囊床进行，同时要注意电凝刀的电流量大小要适宜；对由于炎症粘连严重，腹腔镜无法看清解剖结构时应及时中转开腹手术。

3.3 腹腔出血 出血是腹腔镜肘囊切除术中最凶险、最紧急的情况，多见于胆囊动脉损伤出血、胆囊动脉后支撕裂出血、肝包膜撕脱后出血、网膜及肠系膜血管损伤、肝床出血等，一旦发生血管损伤后出血[6]。出血原因可能是由于将胆总管误认为是胆囊管时可将肝右动脉损伤；当胆囊动脉出现解剖变异时，而术中又未仔细探查解剖结构；建立气腹过程中损伤了网膜及肠系膜血管。因此在术中要仔细观察calot三角的解剖结构，轻柔钝性分离胆囊管与肝总管；术中不能盲目电凝止血，正确选择放置腹腔引流管的时机与位置；术后密切监测病人血压有无下降、面色苍白或腹腔引流液液量及颜色，若病人出现血压下降、面色苍白、腹腔引流出大量血性液体时应及时采取补救措施。

3.4 皮下气肿 皮下气肿多发生于颈部、胸部，多发生在术后1-2天，在颈部、胸部出现酸痛，皮下气肿有时肉眼可见。病人出现皮下气肿一方面见于在建立二氧化碳气腹过程中气腹针未进入腹腔，留置在腹膜外导致二氧化碳气体充在皮下组织内；另一方面见于术中气腹压力过大，手术时间持续过长，二氧化碳气体向皮下组织扩散引起皮下气肿。针对这一现象，在建立二氧化碳气腹过程中，要将腹壁充分提起，术者应有明显的落空感，然后让气体均匀进入腹腔；术者在手术过程中应当增加手术熟练度，尽量缩短手术时间，手术结束后一定要将病人腹腔内二氧化碳气体清除干净，减少二氧化碳潴留，严格控制二氧化碳气腹压力能够预防此类并发症。

3.5 胆道结石残余 术后胆道残余结石可能是由于在进行腹腔镜胆囊切除术时未对胆总管进行详查；由于B超或CT检查的局限在术前未能发现胆总管的结石；由于结石过小手术过程中落入胆总管。腹腔镜胆囊切除术后患者出现黄疸、发热、腹痛等情况时，应及时做相关检查，以明确是否有胆道残留结石。预防措施：凡是出现过黄疸的病人，B超提示胆总管增粗的需进一步行CT或MRI检查，排除胆总管结石；术中发现胆总管增粗的病人应行胆管造影或联合胆道镜胆道探查以减少此类并发症的发生。

3.6 腹腔脓肿 胆囊窝、温氏孔处残存血液、有血块及胆汁在此残留可导致腹腔脓肿，而腹腔镜胆囊切除术是一项相对有菌手术，若在切除胆囊过程中胆囊床及温氏孔遗留血凝块、血液及胆汁，血液作为良好的培养基，细菌滋生导致周围组织粘连逐渐包裹形成腹腔脓肿。因此，要注意在手术结束时要尽可能清理温氏孔及胆囊床、肝下残留液体，同时可放置腹腔引流管以防止腹腔脓肿的发生。

3.7 术后呕吐 术后呕吐是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症，主要原因包括麻醉药物的副反应，手术前患者胃肠道内可能仍残存食物，另外胆囊切除术过程中建立二氧化碳气腹也对胃肠道有刺激作用。术后呕吐的治疗关键在于预防，手术前禁饮食应超过8小时以排空胃肠道，及时插入胃管降低胃肠道压力。胆囊切除术中规范建立二氧化碳气腹内的压力，避免出现二氧化碳压力超过规范值从而导致刺激患者患者胃肠道引起呕吐，另外手术结束后须将患者腹腔内残留的二氧化碳排尽。

3.8 胆绞痛 胆囊床残存积液刺激胆管引起痉挛以及胆囊切除术后胆总管压力升高后Oddi括约肌紊乱引起胆道痉挛均可导致胆绞痛。针对胆绞痛，术中放置腹腔引流并保持引流管通畅可有效预防，若出现胆绞痛可肌注阿托品及鲁米那，行第2～3腰椎或第3～4腰椎间隙腰硬联合麻醉。应用解痉药物可以治疗胆绞痛。

4.结论

腹腔镜胆囊切除术术后有一定的并发症，因此术前严格掌握手术适应症，术者高度重视胆囊三角区的解剖变异，仔细操作，不盲目切断、夹闭，根据病情适时中转开腹，术后密切观察病人病情变化及腹腔引流管的情况，及早发现并发症并予以处理，可有效防止并发症的发生，提高手术质量。

[1]雷海录，张康泰，陈勇，等.单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨.中华肝胆外科杂志，2003,9(2):79-81.

[2]刘秀芳，张小娟.腹腔镜镜胆囊切除术后并发症的相关因素分析.中国实用医刊，2011,38(13):110-111.

[3]巴明臣，毛静熙，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策.中华普通外科杂志，2004,19(2)：77-78.

[4]M.C.Richardson,G.Bell,Mr G.M.Fullarton.Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:An audit of 5913 cases.British Journal of Surgery,2005,83(10):1356-1360.

[5]王宏光，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术13000例的并发症分析.中华普通外科杂志，2006，21(3)：167-168.

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1009-6019(2014)12-0067-02