解剖性零缺血肾部分切除术及术后肾功能

吴旭红，郭宏骞

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.南京大学医学院附属南京鼓楼医院 泌尿外科，江苏 南京 210008)

传统的肾部分切除术需要阻断肾动脉，以便为精确切除肿瘤创造条件，但是阻断肾动脉也可导致全肾缺血。而非阻断部分肾切除术作为一种减少全肾缺血的解剖零缺血技术，它充分利用肾动脉分支的微解剖学特点，在术中通过肾脏血管的微解剖来超选择性地阻断肿瘤血供，能有效避免术中缺血对正常肾实质的损伤，具有安全、有效、最大限度保留肾功能等优点，是目前治疗局限性肾癌的外科手段之一。随着零缺血肾部分切除术逐步推广，这一技术受到国内外很多学者的重视，并开展了很多关于术后肾功能及肿瘤学疗效的临床研究。作者对零缺血部分肾切除术治疗肾癌的术后肾功能、肿瘤学疗效、围手术期并发症等作一综述。

1 概 况

肾癌占全身恶性肿瘤的2%～3%，在男性泌尿生殖系统恶性肿瘤中占第2位，仅次于膀胱癌。据统计，全球每年约271 000例新发病例被确诊为肾癌，约占全球恶性肿瘤的2.1%[1]。2012年，美国新增肾癌患者64 770人，据估计,有13 700例死于该病[2]。过去20年间，随着影像学技术的发展，越来越多的新发肾癌主要是肾脏小肿块(SRMs)和低级别局限性肿瘤，这也是导致肾癌治疗方案的革命性改变的主要原因[3- 4]。肾部分切除术作为目前治疗局限性肾癌的金标准，具有与肾癌根治术相媲美的肿瘤学疗效。肾部分切除术的最大优势在于可以最大限度地保留功能肾单位。随着普遍伴发疾病的增加，大量慢性肾脏病的肾癌患者迫切需要接受肾部分切除术[5- 6]。而肾功能不全明显与死亡率的增加、心血管事件以及住院率相关[7]。因此，对目前肾部分切除术和肾功能的保护显得相当重要。随着临床研究的逐步进展，进一步提示零缺血肾部分切除术在肾功能保护、围手术期疗效、中期肿瘤控制率、生存率等方面有较好的前景。

2 缺血对肾部分切除术后肾功能的影响

在寻求最佳外科治疗手段的过程中，缺血对肾部分切除术后肾功能的影响一直存在争议。传统的肾部分切除术需要解剖肾门和阻断肾动、静脉，尤其在一些肿瘤位置比较深或者向心性生长的肿瘤切除术中，以便于充分及安全切除肿瘤，并尽量减少失血量[8- 9]。术中出血可影响手术视野、肿瘤边界的判断和肾脏重建。因此，在肾实质部分切除术中热缺血或冷缺血显得必不可少。

2011年，泌尿肿瘤学会(SUO)的一个专家小组提出在肾部分切除术中，每1 min热缺血时间都与肾功能相关，然而热缺血时间并没有一个安全范围[10]。Thompson等[11]对362例行部分肾切除术的孤立肾患者进行随访研究，评估热缺血在开放和腹腔镜孤立肾肾部分切除术中对肾功能的影响，其中319例行开放肾部分切除术，43例行腹腔镜肾部分切除术，平均热缺血时间为21 min。结果发现将近20%的患者术后1个月内发生急性肾衰(ARF)，56例患者预计肾小球滤过率(eGFR)低于15 ml·min-1·(1.73 m)-2，另外38例患者进展为IV期慢性肾功能不全(CKD)；提示术中热缺血时间每增加1 min，术后急性肾衰的发生率将增加6%(风险比例为1.06，P<0.001)，而IV期CKD的发生率将增加4%(风险比例为1.04，P=0.03)。因此，热缺血会增加术后肾功能不全的风险。

随后，为明确影响术后肾功能的主要因素，Lane等[12]在一项多中心回顾性研究中对660例接受开放肾部分切除术的孤立肾患者进行了随访研究，对热缺血和冷缺血进行对比分析，结果发现虽然冷缺血组缺血时间比热缺血组更长(45 minvs22 min，P<0.001)，但是两组之间肾功能却无明显差异。由此可见，较长时间的冷缺血与较短时间的热缺血在保护肾功能方面作用相当。此外，术后eGFR与高龄、肿瘤体积较大、缺血时间较长、术前eGFR较低成负相关。多因素分析结果提示，在冷缺血或热缺血时间<20 min时，不可变因素(术前肾功能和保留肾实质的百分率)是决定术后肾功能的最主要因素，而缺血是导致肾部分切除术后患者肾功能不全的最主要可变因素。

Lane等[13]对1 100例接受肾部分切除术患者进行了回顾性分析，其中400例患者行腹腔镜肾部分切除术(LPN)，热缺血时间<30 min。其中有58例患者接受零缺血手术，这些患者的肿瘤体积较小、肾实质保存较多。零缺血肾部分切除术组、热缺血时间<30 min组及冷缺血组中Ⅲ期CKD发生率分别为9.4%、14.7%及12.8%。这项研究提示缺血类型(零缺血、限制性热缺血、冷缺血)不是肾功能的预测因子，但作者依然强调了在CKD高风险患者中使热缺血时间最小化的重要性。

3 肾部分切除术中的零缺血技术及肾功能

为了解决热缺血可能导致的肾功能损害问题，目前越来越多的学者致力于非阻断肾部分切除术的临床研究，并对开放、腹腔镜、机器人辅助的肾部分切除术术后肾功能进行评估。大多数学者认为，相比热缺血而言，零缺血肾部分切除术是安全有效的，并且在肾功能保护方面随访结果不错。

3.1 开放零缺血肾部分切除术

非阻断肾部分切除术具有更好的保护肾功能等优点，Smith等[14]报道了308例接受开放肾部分切除术的患者，其中192例行非阻断肾部分切除术，116例行阻断肾部分切除术，对两组手术患者的对照研究结果显示，非阻断肾部分切除术组术后1年的eGFR减少率更低(12.3%vs9.8%，P=0.037)。而在孤立肾患者中这种优势被进一步放大，eGFR减少率分别为4.4%、2.1%(P=0.027)。Wszolek等[15]对104例患者中冷缺血肾部分切除术和非阻断肾部分切除术进行了对照研究，其中75例患者接受了非阻断肾部分切除术，在术后1年的随访中，这75例患者的eGFR减少率明显小于其他患者(11.8%vs27.7%，P=0.01)，多因素分析证实了阻断肾血管是术后eGFR降低的唯一相关因素。因此，许多学者认为在孤立肾部分切除术中术者应尽可能避免热缺血。

3.2 微创零缺血肾部分切除术

Kopp等[16]在一项单中心回顾性研究中发现，相对阻断肾部分切除术而言，非阻断肾部分切除术的中位估计失血量更高(300 mlvs200 ml，P<0.001)，但长期CKD发病率更低(12.5%vs24.4%，P=0.05)。证实非阻断肾部分切除术在肾功能保护方面确实有令人满意的结果。随着机器人辅助肾部分切除术的近期应用，最近一些研究开始报告他们最初的试验数据，机器人肾部分切除术对于体积较小、肾脏肿瘤评分中度复杂的肾肿瘤是安全有效的。

近年来，越来越多的学者报道了微创非阻断肾部分切除术的治疗经验，Shao等[17]对31例患者进行了肾段动脉阻断LPN术治疗，术中解剖肾动脉来暴露2～4个肾段动脉，通过阻断肾段动脉来达到肾段缺血的目的，在行肿瘤切除之前，通过相应部位肾实质颜色是否苍白来确认阻断是否到位。其中有7例患者术中改行肾动脉阻断术，作者对两组进行了比较，结果提示在术后第3个月的随访中肾段动脉阻断组GFR更高(34.5vs30.3 ml·min-1，P<0.001)及GFR减少率更低(16.7%vs26.2%，P<0.002)。这项报道证实了肾段动脉阻断LPN的可行性及其在肾功能保护方面的优越性。

最近，Gill等[18]报道了一项关于显微解剖肿瘤血供的零缺血肾部分切除术，在这项研究中，他们对肾脏肿瘤平均大小为3.2 cm、平均评分为7分的59例患者行LPN或者机器人辅助肾部分切除术，术前对所有患者行CT薄层扫描以确定肿瘤滋养血管，术中通过选择性血管解剖用神经外科动脉瘤微哈巴狗阻断肿瘤血供来实现零缺血。在这项研究中，虽然有19%的输血率，但患者术后第4个月的eGFR却只下降了11.4%。Abreu等[19]报道了7例解剖零缺血机器人肾部分切除术(RPN)治疗局限性肾癌，其中肿瘤直径为2.6～6.4 cm，肿瘤位置主要分布在肾门或中央。术前通过CT三维重建来明确血管走行和肿瘤侵犯情况,制定手术方案;术中解剖肾段动脉以后，通过超声探查肿瘤边界并识别肿瘤血供，随后超选择性阻断瘤供应血管，术中使用单极电凝锐性切除肿瘤，采用电凝、锁扣及缝合止血法，所有的肿瘤均实现了零缺血安全切除，出院时患者血肌酐和eGFR基本保持不变。

Ng等[20]对22例行微血管解剖微创肾部分切除术的患者进行了比较，结果提示，即使在体积较大、较复杂的肾肿瘤患者中，腹腔镜组和机器人组在中位估计失血量、术后并发症、术后血肌酐等方面具有相似的随访结果。22例患者肿瘤的大小、位置、C- Index及RENAL评分均提示肿瘤较复杂[21- 22]。而术后切缘阳性率为零，从而证实了肿瘤的复杂性不是零缺血肾部分切除术的禁忌证。

4 零缺血肾部分切除术的肿瘤学疗效

目前，越来越多的学者致力于零缺血肾部分切除术临床安全性与疗效的研究，大多数学者认为,零缺血肾部分切除术治疗局限性肾癌是安全、有效的，并且在肿瘤控制率及远期生存率方面有不错的随访结果。

Wszolek等[15]对104例患者中冷缺血肾部分切除术和非阻断肾部分切除术的比较研究结果显示，冷缺血肾部分切除组的切缘阳性率明显高于非阻断肾部分切除组(21%vs4%，P=0.01)，但在局部复发率、5年肿瘤特异性生存率及5年总生存率方面差异无统计学意义，证实了零缺血肾部分切除术治疗局限性肾癌是安全、有效的。Thompson等[23]报道458例孤立肾肿瘤部分肾切除术的治疗结果，其中92行零缺血部分肾切除术，366例行热缺血部分肾切除术。两组切缘的阳性率差异无统计学意义。Smith等[14]的研究得出了同样的结果。而在Shao等[17- 20]报道的100多例行微创解剖零缺血部分肾切除术治疗局限性肾癌的患者中，切缘阳性率为零，提示零缺血部分肾切除术治疗局限性肾癌可以实现良好的肿瘤切除。

5 零缺血肾部分切除术的并发症

关于非阻断肾部分切除术，另一个关注的焦点问题便是潜在的术中出血。在Smith等[14]的研究中，行非阻断肾部分切除术的患者估计失血量比行阻断肾部分切除术更高(500 mlvs200 ml，P=0.001)。Shao等[17]的同样研究结果显示，行肾段动脉阻断部分肾切除术的患者比非阻断肾部分切除术估计失血量更高(238 mlvs154 ml，P=0.006)，但是在输血率方面差异无统计学意义(2.7%vs2.6%)。Ng等[20]的研究结果与其类似。

漏尿和术后出血是肾部分切除术中最常见的并发症，Wszolek等[15]对104例行阻断和非阻断肾部分切除术的患者的比较研究结果提示，阻断肾部分切除术漏尿率更高，但是差异无统计学意义。同样，Thompson等[23]的研究结果显示，与非阻断肾部分切除术相比，术中阻断肾动脉的患者术后出血率和漏尿率较高，同样差异无统计学意义。Smith等[14]认为，在总的并发症方面，阻断与非阻断肾部分切除术之间差异无统计学意义。Shao等[17]报道的31例行肾段动脉阻断LPN术治疗局限性肾癌的患者中没有出现漏尿，同样，在总的并发症发生率方面，阻断和非阻断肾部分切除术无明显差异。由此可见，开放、微创零缺血肾部分切除术是安全、有效的。

6 总结与展望

综上所述，零缺血肾部分切除术治疗局限性肾癌是安全、有效的，与传统肾部分切除术相比,在保护肾功能方面有更出色的表现。由于肾单位保留可以更好地保留肾功能并提高患者总体生存率，因此，目前指南推荐肾部分切除术作为治疗局限性肾癌的标准外科手段。现阶段的研究证明，肾部分切除术可降低术后CKD的发病率及肾功能的恶化。缺血是导致肾部分切除术后患者肾功能不全的最主要的潜在可变因素。肾部分切除术中应使缺血时间最小化，尤其对有CKD进展风险及孤立肾的患者。在部分肾切除术中尽可能缩小缺血时间、改善缺血技术，对于改善局限性肾癌患者术后远期肾功能、减少并发症及死亡率等方面有重要意义。零缺血肾部分切除术是充分利用肾动脉分支的微解剖学原理超选择性阻断肿瘤血供，这项技术可以在不增加手术切缘阳性率及围手术期并发症的同时安全切除较复杂的肾肿瘤，而未来影像学及可视化技术的发展可以辅助外科医师减少手术带来的副损伤。然而，关于最理想的手术方式，目前尚需进一步更严格的前瞻性随机对照研究和多中心大宗病例的临床研究来证明。

[1] FERLAY J,SHIN H R,BRAY F.Estimates of world wide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Int J cancer，2010，127(12):2893- 2917．

[2] SIEGEL R， NAISHADHAM D，JEMAL A.Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin,2012,62:10- 29．

[3] CHOW W H，DEVESA S S，WARREN J L,et al.Rising incidence of renal cell cancer in the United States[J].J Am Med Assoc,1999,281:1628- 1631．

[4] HOLLINGSWORTH J M，MILLER D C，DAIGNAULT S，et al.Rising incidence of small renal masses:a need to reassess treatment effect[J].J Natl Cancer Inst,2006,98:1331- 1334．

[5] WSZOLEK M F，KENNEY P A，LIBERTINO J A.Nonclamping partial nephrectomy:towards improved nephron sparing[J].Nat Rev Urol,2011,8:523- 527．

[6] CLARK M A，SHIKANOV S，RAMAN J D，et al.Chronic kidney disease before and after partial nephrectomy[J].J Urol,2011,185:43- 48.

[7] GO A S，CHERTOW G M.Chronic kidney disease and the risks of death，cardiovascular events，and hospitalization[J].N Engl J Med,2004,351:1296- 1305.

[8] CAMPBELL S C，NOVICK A C.Surgical technique and morbidity of elective partial nephrectomy[J].Semin Urologic Oncol,1995,13:281- 287.

[9] ZINCKE H，ENGEN D E，HENNING K M，et al.Treatment of renal cell carcinoma by in situ partial nephrectomy and extracorporeal operation with autotransplantation[J].Mayo Clin Proc,1985,60:651- 662.

[10] PATEL A R，EGGENER S E.Warm ischemia less than 30 min is not necessarily safe during partial nephrectomy:every minute matters[J].Urologic Oncol,2011,29:826- 828．

[11] THOMPSON R H，LANE B R，LOHSE C M，et al.Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J].Eur Urol,2010,58:340- 345.

[12] LANE B R，RUSSO P，UZZO R G，et al.Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function[J].J Urol,2011,185:421- 427．

[13] LANE B R，GILL I S，FERGANY A F，et al.Limited warm ischemia during elective partial nephrectomy has only a marginal impact on renal functional outcomes[J].J Urol,2011,185:1598- 1603．

[14] SMITH G L，KENNEY P A，LEE Y，et al.Nonclamped partial nephrectomy:techniques and surgical outcomes[J].BJU Int，2011，107:1054- 1058.

[15] WSZOLEK M F，KENNEY P A，LEE Y，et al.Comparison of hilar clamping and nonhilar clamping partial nephrectomy for tumours involving a solitary kidney[J].BJU Int，2011，107:1886- 1892．

[16] KOPP R P，MEHRAZIN R，PALAZZI K，et al.Factors affecting renal function after open partial nephrectomy:a comparison of clampless and clamped warm ischemic technique[J].Urology，2012，80:865- 870．

[17] SHAO P，QIN C，YIN C，et al.Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping:technique and clinical outcomes[J].Eur Urol，2011，59:849- 855.

[18] GILL I S，PATIL M B，ABREU A L，et al.Zero ischemia anatomical partial nephrectomy:a novel approach[J].J Urol，2012，187:807- 814．

[19] ABREU A L，GILL I S，DESAI M M.Zero- ischaemia robotic partial nephrectomy (RPN) for hilar tumours[J].BJU Int，2011，108:948- 954.

[20] NG C K，GILL I S，PATIL M B，et al.Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero- ischemia partial nephrectomy[J].Eur Urol，2012，61:67- 74．

[21] SIMMONS M N，CHING C B，SAMPLASKI M K，et al.Kidney tumor location measurement using the C index method[J].J Urol，2010，183:1708- 1713.

[22] KUTIKOV A，UZZO R G.The R.E.N.A.L.nephrometry score:a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size，location and depth[J].J Urol，2009，182:844- 853.

[23] THOMPSON R H，LANE B R，LOHSE C M，et al.Comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney[J].Eur Urol，2010，58:331- 336．