气管切开术后下呼吸道感染病原菌及耐药性分析

(攀枝花钢铁(集团)公司职工总医院检验科，四川 攀枝花 617023)

气管切开术是目前临床抢救的重要方法之一，广泛应用于心肺复苏、气管异物、呼吸衰竭等病人的抢救[1]。气管切开属于支持式治疗，为病人和医生争取治疗的时间，使病人不致因呼吸衰竭而影响疾病预后。随着气管切开术应用的增多，其并发症也屡见不鲜。下呼吸道感染是气管切开术后常见并发症。有研究结果表明，气管切开术后下呼吸道感染的发生率高达82%[2]。本研究对我院气管切开术后下呼吸道感染病人的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨气管切开术后下呼吸道感染的病原菌分布，并分析其耐药性，以帮助临床合理选择抗生素。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年2月—2011年2月我院气管切开术后下呼吸道感染病人65例，其中男42例，女23例；年龄18～76岁，平均(44.5±15.7)岁。气管切开术后下呼吸道感染的诊断标准：①气管切开48 h以上，胸部X线片显示增大的或新的肺部阴影；②发热，肺部闻及湿性啰音或有实变体征；③血常规白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞>0.80，伴或不伴核左移；④呼吸道分泌物明显增加，黏稠或出现脓性痰；⑤下呼吸道分泌物可培养出病原菌。

1.2 实验材料和仪器

抗菌药物纸片由英国Oxoid公司提供。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠埃希菌ATCC 25922、白色念珠菌ATCC 60193及血琼脂培养基、沙保弱培养基、巧克力培养基均购自美国Sigma公司。全自动细菌鉴定仪为西门子公司 Microscan WalkAway96。CO2培养箱由日本三洋公司生产。

1.3 方法

采用无菌吸痰管从气管切开处吸取下呼吸道分泌物样本，涂片镜检，低倍镜视野多核白细胞>25个、鳞状上皮细胞<10个或者两者比例>2.5为样

本合格，否则重新取样。将所取痰液样本接种于血琼脂培养基、沙保弱培养基或巧克力培养基。分离鉴定优势菌落，细菌鉴定采用全自动细菌鉴定仪，按照《全国临床检验操作规程》[3]第3版进行。药敏试验采用K-B纸片法，根据美国临床实验标准化委员会(NCCLS)标准判断药敏结果。

2 结 果

2.1 病原菌检测

本组65例病人共检出病原菌89株，包括双重感染及多重感染。革兰阳性菌32株，占36.0%，检出率前3名的是金黄色葡萄球菌14株(15.7%)、粪肠球菌11株(12.4%)、肺炎链球菌5株(5.6%)。革兰阴性菌47株，占52.8%，检出率前4名的依次是铜绿假单胞菌13株(14.6%)、肺炎克雷伯菌9株(10.1%)、大肠埃希菌7株(7.9%)、鲍曼不动杆菌7株(7.9%)。真菌10株，占11.2%，其中白色念珠菌5株(5.6%)、白色假丝酵母菌4株(4.5%)、近平滑假丝酵母菌1株(1.1%)。

2.2 耐药性分析

2.2.1革兰阳性菌 革兰阳性菌对青霉素、克林霉素、阿奇霉素、诺氟沙星耐药率较高。见表1。

2.2.2革兰阴性菌 革兰阴性菌对喹诺酮类、大环内酯类、青霉素类药物耐药率较高。见表2。

2.2.3真菌 其中白色念珠菌耐药性较高的为制霉菌素(100.0%)、5-氟胞嘧啶(80.0%)，白色假丝酵母菌耐药性较高的为酮康唑(100.0%)、5-氟胞嘧啶(75.0%)、制霉菌素(75.0%)。见表3。

2.3 经验性初始治疗用药与药敏试验符合情况

初始治疗用药与药敏试验相符、治疗有效者34例，占38.2%；初始治疗用药与药敏试验不符、治疗有效者27例，占30.3%；初始治疗有效者占68.5%。初始治疗用药与药敏试验不符、效果不佳更换抗菌药物者28例，占31.5%。

表1 革兰阳性菌耐药性分析(χ/%)

表2 革兰阴性菌耐药性分析(χ/%)

表3 真菌耐药情况(χ/%)

3 讨 论

气管切开术是临床上呼吸支持治疗的重要手段之一，易并发下呼吸道感染。有研究显示，国外气管切开后下呼吸道感染的概率约为25%[4]，在使用呼吸机时发病率增高。细菌、真菌、衣原体、支原体均可成为下呼吸道感染的病原菌，其中以细菌、真菌最

为常见[5]。气管切开后并发下呼吸道感染与以下因素有关：①气管切开后呼吸道黏膜和黏液纤毛系统受到破坏，黏液分泌增多、变稠，更有利于细菌滋生，并且病人的主动排痰能力下降，易发生坠积性肺炎；②使用糖皮质激素或抑酸药物治疗病人，胃部pH值发生变化，胃部细菌及口腔细菌易移位造成下呼吸道感染[6]；③使用呼吸机病人管道内残余病原菌进入下呼吸道定植造成感染；④抗生素的大量使用也使耐药菌株突破药物的防线，极易滋生；⑤一次性气管套管无法消毒内套管，如果长时间放置极易造成细菌污染；⑥病人自身免疫功能下降和长期使用免疫抑制剂者易诱发感染。多数气管切开术病人病情较重，及时了解下呼吸道病原菌并采取相应治疗措施对疾病转归具有重要意义。

本组65例病人的痰液标本检测以革兰阴性菌为主(52.8%)，其次为革兰阳性菌(36.0%)和真菌(11.2%)。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌占优势。革兰阴性菌中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌占优势。真菌以白色念珠菌、白色假丝酵母菌为主。革兰阴性菌感染的主体地位主要与长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、机体菌群失调有关[7]。医院常规使用无需过敏试验的大环内酯类药物(抗菌谱为革兰阳性菌)进行感染治疗也与革兰阴性菌占优有关。

本研究结果显示，革兰阳性菌对青霉素、克拉霉素、氨苄西林、诺氟沙星耐药性较高，对万古霉素、阿莫西林-克拉维酸、红霉素、加替沙星的耐药性较低。需要在药敏试验后选用合适的抗生素。临床中，常规的抗感染治疗首先使用大环内酯类、喹诺酮类、头孢类药物，本研究中革兰阴性菌对上述几类药物的耐药性较高。真菌药敏试验结果显示，检测到的两种细菌对常用抗真菌药物出现较高耐药性，还需进一步的药敏试验以确定使用敏感的抗菌药物。因此，临床工作中必须根据药敏试验的结果合理选择抗真菌药物。临床上对于病重需要气管切开病人不宜经验性使用抗菌药物。

本研究将初始经验性抗菌药物使用与药敏试验结果对比，其符合率仅为38.2%，治疗后病情好转达68.5%，说明经验性抗感染治疗对改善病情具有一定作用。还有31.5%的病人治疗效果不佳，药敏试验结果与初始经验治疗不符，则需更换抗菌药物，这些病例中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌为主，提示临床上这几种细菌对常规抗生素耐药性较高。对气管切开后下呼吸道感染病人需谨慎用药，获取病原菌的资料后根据《抗菌药物临床使用原则》规范用药，在保证治疗效果的前提下，减少副作用，降低细菌耐药率。

[参考文献]

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[3]叶应妩,王毓三,申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 3版.南京:东南大学出版社, 2006:736-753.

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[5]陈茂慧. 气管切开术后下呼吸道感染治疗体会[J]. 中国当代医药, 2010,17(33):177.

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[7]王业军,顾华丽,阿爽,等. 小儿反复下呼吸道感染发病因素分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2008,23(6):514-517.