LNG-IUS联合药物治疗子宫腺肌病的临床效果

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(1 青岛大学医学院附属医院妇科，山东 青岛 266021； 2 同济大学附属东方医院妇科)

子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，临床症状主要为月经量增多、进行性痛经、子宫增大等，是生育期妇女的常见病，严重影响病人生活质量和身心健康。研究结果显示，子宫腺肌病病人放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)后可有效减少月经量、降低痛经程度[1]。放置LNG-IUS最常见的副作用为阴道点滴出血，在放置的前6个月，阴道出血的时间会相对较长，随着时间延长，情况有所缓解[2]。但最初的点滴出血以及出血时间的延长可能会导致病人不能耐受LNG-IUS，从而停止使用[3]。本研究选择要求保守治疗的子宫腺肌病病人88例为研究对象，观察不同方法治疗的结果，以期寻找理想的保守治疗子宫腺肌病的新途径。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象及分组

2010年7月—2012年4月，选取我院确诊子宫腺肌病病人88例，病人均有中、重度渐进性痛经，治疗前血CA-125浓度高于正常值范围。行妇科双合诊示子宫增大，质硬，压痛或活动差。阴道彩超示子宫呈球形或不对称性增大(后壁增厚明显)。病人均拒绝手术治疗，迫切要求保留子宫，近期无生育要求，无置宫内节育器的禁忌证，除外盆腔恶性病，肝肾功能大致正常，无内分泌、免疫及代谢性疾病。入选病人均签署知情同意书，选择治疗方式入组，A组35例，B组28例，C组25例。3组病人年龄、病史、视觉模拟评分(VAS)、CA-125浓度、子宫体积和中重度贫血(血红蛋白<90 g/L)例数具有可比性。见表1。A组中有2例病人因宫腔深度>10 cm，放置LNG-IUS前间隔4周肌注促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，商品名达菲林，益普生法国生物技术公司生产)治疗3个疗程，子宫体积缩小(纳入A组置环时)，宫腔深度9 cm；余病人治疗前3个月均未行激素治疗。

表1 各组一般资料比较

1.2 治疗方法

A组放置LNG-IUS(商品名曼月乐，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产)，严格按操作指南放置并确定其位置正常；于月经来潮前1周口服散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司生产)每次4粒，每天3次至月经干净；经量多或阴道点滴出血时可口服氨甲环酸片(商品名妥塞敏，第一三共制药上海有限公司生产)每次1 g，每天3次止血。B组仅放置LNG-IUS。C组口服散结镇痛胶囊，经量多时口服氨甲环酸片。

1.3 观察指标

①痛经评分：在治疗1、2、3、6、12个月时分别采用VAS进行痛经评分[4]。由专人负责电话随访并记录每例病人痛经评分。②子宫体积：治疗前及治疗6、12个月时，由固定的超声科医生采用阴道彩色B型超声仪检查宫内节育器的位置(以距离宫底外侧缘<20 mm为正常位置，超过20 mm为环下移[5])，测量子宫三径线，计算子宫体积[6]。③血红蛋白：因治疗时月经量过多、月经紊乱已引起中重度贫血(血红蛋白低于90 g/L)者，比较其治疗前后血红蛋白的变化。④血CA-125浓度：测定治疗前及治疗12个月时外周血CA-125浓度。⑤电话随访病人置LNG-IUS后副作用及服药情况。

2 结 果

2.1 各组痛经评分比较

A组治疗1、2、3、6个月时痛经评分均较其他两组低，差异有统计学意义(F=4.648～32.009，P<0.05)；12个月时A组和B组痛经评分差异无统计学意义(P>0.05)，但与C组比较均降低(F=43.721，P<0.05)。见表2。治疗6个月后A组5例病人规律服药，余间断服药。

表2 各组病人治疗后痛经评分比较

2.2 各组治疗后子宫体积、血红蛋白、CA-125变化

治疗6、12个月时A组、B组子宫体积较治疗前显著缩小(t=4.756～8.642，P<0.05)，C组与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组中重度贫血病人治疗12个月后血红蛋白含量较治疗前显著增高(t=13.309～70.578，P<0.05)。治疗12个月后A组和B组外周血CA-125浓度较治疗前显著降低(t=6.380、6.710，P<0.05)，C组与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 置环后并发症

A组23例(65.7%)、B组18例(64.3%)出现阴道不规则点滴出血，但是A组病人口服氨甲环酸片有效止血，提高了LNG-IUS的使用满意度。6个月后两组症状完全消失。两组均有6例出现环下移，均将环上推至正常位置。A组无脱环病人，B组1例脱环，重新置环。随访至12个月A组无乳腺结节发生病人，B组2例(7.1%)，因无明显症状，未特殊处理。

表3 各组病人治疗后子宫体积、血红蛋白、CA-125变化

3 讨 论

子宫腺肌病病人子宫往往呈弥漫性球形增大或局部增厚，宫腔受挤压多变形，子宫平滑肌收缩受限，使得月经量增多，异位于子宫肌层的内膜出血多，加重痛经[7]。近年来子宫腺肌病的发病率呈上升趋势且年轻化，既往保守治疗子宫腺肌病的方式主要有单一放置LNG-IUS、应用GnRH-a或者药物治疗，虽然取得了一定疗效，但是不能短时间内改善痛经。有文献报道，异位内膜丧失了正常内膜的周期性变化规律,可能影响到后期局部雌激素代谢，致异位内膜呈现不成熟的生长, 这可能是激素治疗失败的原因之一[8]。LNG-IUS是一种宫内节育器形式的缓释系统，内含52 mg的左旋18-甲基炔诺孕酮，日释放量为20 μg，有效期长达5年[9]。因置环引起的阴道不规则出血、初期经期延长也给病人带来不便。氨甲环酸片用于治疗放置宫内节育器后引起的出血过多有较好的效果，疗效优于临床常用止血药物，且副作用小，安全性好，可提高宫内节育器的可接受性及续用率[10]。置环初期口服氨甲环酸片，不但起止血作用，而且可预防月经量多时将环冲下引起脱环的问题。散结镇痛胶囊具有软坚散结化瘀镇痛之功效, 临床上治疗子宫内膜异位症引起的继发性痛经效果较好。放置LNG-IUS后联合口服散结镇痛胶囊，是因为既往报道置环前3个月痛经缓解不明显，本研究中A组治疗前6个月痛经评分较其他两组低，很大程度缩短了病人痛经缓解时间，相当于散结镇痛胶囊在LNG-IUS缓释期起减轻痛经的作用。并且临床应用前的动物实验结果提示，散结镇痛胶囊还具有一定的抗炎、解痉作用，是可供临床选择治疗子宫腺肌病的有效药物[11]。其与LNG-IUS是否有协同作用，尚待积累更多临床资料进一步研究。本文结果还显示，放置LNG-IUS后12个月时外周血CA-125浓度较治疗前明显降低，中重度贫血病人血红蛋白较治疗前升高。

本文A组1例病人置入LNG-IUS后9个月时月经量突然增多伴血块，自服氨甲环酸片至月经干净，10个月就诊时经阴道彩超示环已下移，且子宫

体积(574.1 cm3)较置环时(320.6 cm3)增大，遂在B超引导下用T形环支架将LNG-IUS上推至正常位置，继续使用，并间隔28 d再次肌注GnRH-a两支，子宫体积变小，无脱环风险。本例病人应用氨甲环酸片止血效果理想，延长了LNG-IUS使用寿命。该病人置LNG-IUS前已3次肌注GnRH-a，置环后10个月补加两支仍旧有效，对其他大子宫病人有指导意义，可尽量延长子宫保留时间。因随访时间较短，子宫体积变化有待长期观察比较。

综上所述，应用LNG-IUS联合散结镇痛胶囊及氨甲环酸片治疗有痛经及月经量过多的子宫腺肌病病人，可以在短时间内缓解痛经且有效减少放置LNG-IUS的副作用，有肯定的临床价值。

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