社区干预早期糖尿病肾病患者93例

黄维

（上海市黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心 上海 200020）

我们对早期糖尿病肾病（early diabetic nephropathy，EDN）患者，进行全科团队的社区干预，结果如下。

1 资料与方法

1.1 入选对象

为2012年1月-2013年12月上海市黄浦区瑞金二路街道EDN患者。纳入标准[1]:①确诊为2型糖尿病患者；②糖尿病史约5年以上；③诊断为初期肾病，取清晨尿液标本，6个月内检测3次尿微量白蛋白，超过2次达20～200 mg/L；③排除其他可能引起尿微量白蛋白增加的原因，如泌尿系统感染、运动、严重高血压、心衰、酮症酸中毒等。排除标准：①合并有恶性肿瘤的患者；②合并有急慢性感染者。

纳入对象共147例，按随机原则分为观察组和对照组，观察组93例，对照组54例，两组基线资料具有可比性（表1）。

1.2 研究方法

两组患者均进行常规的控制血糖的治疗，观察组患者在常规治疗的基础上给予社区干预，主要内容包括[2]：①健康教育和心理辅导 由全科团队实施，进行电话交流、小讲课、发放宣传资料、免费检查等，使患者了解早期糖尿病肾病的检测手段和早期治疗的意义，同时改善医患关系，增强医疗依从性。②优化患者生活方式 a.合理控制体重（BMI＜24）。b.糖尿病优质低蛋白饮食，脂肪占总能量30%；碳水化合物占总能量50～60%,蔗糖占总能量＜10%,定时就餐，碳水化合物平均分配；蛋白质0.8 g/(kg/d),占总能量10～15%；食盐＜6 g/d；在保证低糖低蛋白的原则下保证患者具有足够的营养摄入[3]。c.戒烟限酒。d.适量运动,每次20～30 min，每周5次，避免长时间剧烈运动，防止低血糖的发生。③合理用药 监督患者按时用药，选用合适的降糖药物，目标尽可能控制患者的HbA1c＜7%；选用ACEI/ARB类降压药物，降压目标＜130/80 mmHg；选用他汀类药物纠正血脂紊乱；其他改善微循环保护肾脏的药物。④自我检测 自我检测餐前、餐后、睡前末梢血血糖，定期复查尿微量蛋白和肾功能。⑤患者与家庭医生交流互动 主要包括不适症状、检测数据反馈，答疑纠错，完善治疗。

一年后检测两组患者血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、血肌酐、肾小球滤过率、血脂。

表1 两组病例基线资料比较 (±s )

表1 两组病例基线资料比较 (±s )

项目 观察组 对照组 t(x2)值 P值年龄 (岁 ) 65.2±7.0 63.8±6.8 0.994 0.323男/女 45/48 27/27 (0.036) 0.851病程 (年 ) 12.1±7.6 10.8±6.9 0.868 0.387体重指数 (kg/m²) 25.2±3.0 25.3±3.3 0.143 0.887空腹血糖 (mmol/L) 8.7±2.7 8.0±2.5 1.324 0.189餐后2小时血糖(mmol/L) 12.4±5.3 12.7±4.2 0.244 0.808尿微量蛋白 (mg/L) 98.0±70.187.8±72.1 1.259 0.212

1.3 统计学处理

SPSS 16.0统计软件录入数据及统计学分析。定量资料的描述采用(±s)，统计比较为t检验；定性资料的描述采用百分比，统计比较为χ2检验；α=0.05。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖的变化

干预1年后，观察组空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白均低于干预前（P＜0.01），对照组干预前后血糖无显著差异（P＞0.05）。干预后观察组餐后2 h血糖低于对照组（P＜0.01）,见表2。

表2 干预前后两组血糖比较 (±s )

表2 干预前后两组血糖比较 (±s )

注 a：观察组干预前后比较；b：干预后两组比较

项目 干预前 干预后 t1(P)值a t2(P)值b观察组 对照组 观察组 对照组空腹血糖 FPG(mmol/l) 8.7±2.7 8.0±2.5 7.7±2.7 8.6±2.3 2.734(0.009) 1.713(0.09)餐后 2 小时血糖 2hPG(mmol/l) 12.4±5.3 12.7±4.2 9.6±3.7 12.6±4.5 4.190(0.00) 3.454(0.001)糖化血红蛋白 HbA1C(%) 8.1±1.8 7.4±1.4 7.2±1.5 7.6±1.4 3.908(0.00) 1.165(0.247)

2.2 两组干预前后尿微量蛋白、血肌酐、血脂比较

观察组尿微量蛋白水平、血肌酐、肾小球滤过率干预后低于干预前（P＜0.01）；对照组干预前后尿微量蛋白无差异（P＞0.05），血肌酐、肾小球滤过滤下降（P=0.00）。观察组尿微量蛋白水平明显低于对照组（P＜0.01），胆固醇、低密度脂蛋白明显低于干预前且低于对照组（P＜0.05）。干预组尿微量蛋白降至正常范围的有45人，对照组降至正常的7人（P=0.00），见表3。

表3 两组干预前后尿微量白蛋白、血肌酐、血脂检测值 (±s )

表3 两组干预前后尿微量白蛋白、血肌酐、血脂检测值 (±s )

注 a:观察组干预前后比较；b：干预后两组比较

项目 干预前 干预后 t1(P)值a t2(P)值b观察组 对照组 观察组 对照组尿微量白蛋白 (mg/L) 98.0±70.1 87.8±72.1 54.1±51.6 84.0±56.3 4.155(0.000) 2.655(0.009)血肌酐 (μmol/L) 74.5±22.1 72.0±15.0 70.3±23.7 65.3±14.6 3.134(0.003) ―肾小球滤过 (ml/min 1.73 ㎡ ) 82.2±45.4 77.6±30.1 73.6±48.2 63.6±30.0 3.134(0.003) ―胆固醇（mmol/L） 5.5±1.1 5.0±0.89 4.7±1.1 5.2±0.94 5.489(0.000) 2.718(0.008)低密度脂蛋白（mmol/L） 3.1±0.9 2.8±0.8 2.7±0.8 3.0±0.7 3.585(0.001) 2.465(0.016)

3 讨论

我们进行的早期糖尿病肾病社区干预，其中生活方式优化是干预重点，家庭医师需从饮食、运动、生活习惯等方面入手，分析每一位患者的疾病、家庭、经济水平，给予患者独立的运动、饮食方案，并最大程度保证方案的可行性，提高干预效果。定期检测也非常重要，多数患者仅仅关注血糖的变化，而对并发症的早发、早诊、早治意识不强。也很少有病人会主动关注尿微量蛋白的变化，然而一旦机体出现持续的大量蛋白尿，肾脏的损伤将不可逆转[4]。糖尿病肾病的社区防治干预，除了需定期检查血糖、糖化血红蛋白、肾功能外，还需每2个月检查一次尿微量蛋白。半年中有2次尿蛋白超标者，除了低糖饮食、适量运动、服用降糖药物以外，还必须限制蛋白质的摄入，避免使用对肾脏有损伤的药物，例如磺脲类、双胍类降糖药。服用ARB/ACEI类药严格控制血压、减少蛋白尿[5]。胰激肽原酶、阿魏酸哌嗪等保护微循环的药物；双白片、至灵胶囊、金水宝胶囊等具有益气健脾补肾、清热化浊通络之功效的中成药物长期服用也有一定疗效[6]。

我们的研究中，干预后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白三项指标均优于干预前，餐后2 h血糖、胆固醇、低密度脂蛋白低于对照组，患者的血糖、血脂得到了控制。观察组尿微量白蛋白水平明显低于干预前，且低于对照组，表明患者的肾脏损伤程度减轻，社区干预对EDN有一定的作用。社区干预在降血糖的同时也提高了机体抵抗力，延缓了并发症的发生。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].2010年版.北京：北京大学医学出版社，2011: 37-38.

[2] 钟世民. 糖尿病社区综合干预管理分析[J]. 中国社区医师, 2013, 15(7): 173-174.

[3] 徐依雪. 影响糖尿病患者饮食治疗依从性的因素分析及对策[J]. 中华现代内科学杂志, 2005, 2(3): 283-283.

[4] 栗群英, 徐万清, 李丽娟, 龚杨彬. 糖尿病肾病患者非浓缩尿蛋白电泳分析及临床意义[J] .西南军医, 2007, 9(5): 17,19.

[5] 李栩, 冯波. 糖尿病肾病: 亚洲糖尿病患者的状况和防治策略[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2013,7(8):3249-3252.

[6] 杨婉花, 郝晓静, 李娟, 姚英, 施惠娟, 陈冰. 双白片质量标准研究[J]. 中国药房, 2010, 21(27): 2549-2551.