血栓弹力图早期判断COPD急性加重期的凝血异常

王垚 杨红燕 冯俐

血栓弹力图早期判断COPD急性加重期的凝血异常

王垚 杨红燕 冯俐

近年来研究发现慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者血液常处于高凝状态，易发生肺血管微血栓栓塞，导致病情加重及恶化，病死率很高，治疗过程中常予抗凝。血栓弹力图（thromboela⁃stogram，TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状物的坚固性，弹力度）的指标。本文通过对北京老年医院2013年1～12月入住呼吸科的具有血栓弹力图检查的32例COPD急性加重期患者的凝血状态进行观察，以便于采取有效的防治措施，控制病情的发展，改善疾病的预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2013年1～12月入院的具有血凝5项及TEG检查的COPD急性加重期患者32例（无死亡病例）。根据入院24 h TEG图形改变分为：A组（血凝正常）、B组（高凝状态）、C组（低凝状态）［1］。A组18例，男12例，女6例，年龄60～84岁，平均（68.5±7.7）岁，平均住院时间（15.4±1.3）d。B组9例，男6例，女3例，年龄60～86岁，平均（76.4± 7.3）岁，平均住院时间（17.2±0.9）d。C组5例，男2例，女3例，年龄60～92岁，平均（67.4±13.9）岁，平均住院时间（28.8±2.8）d。

COPD急性加重期的诊断参照COPD全球创议（GOLD）2011的诊断标准［2］。

排除标准：测试前2周服用过阿司匹林、华法林等抗凝药物，活血化瘀等中成药物以及合并心脑血管急性期、肝肾疾病及血液病的患者。

1.2 方法 采用回顾性研究方法收集患者的一般资料。入院24 h内同时抽取静脉血4 m l分别送检血凝5项及TEG。

血凝5项采用全自动血凝分析仪（德国Behnk Elektronik公司），检测凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fib）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）及D⁃二聚体（D⁃D），试剂为武汉塞力斯生物技术有限公司生产。

TEG检测应用TEG®5000型血栓弹力图仪（美国Haemoscope Corporation公司），是用全血作为测试样本的止凝血试验，以高岭土或组织因子作为激活剂，血液凝固启动后，仪器自动监测从起始纤维蛋白的形成、纤维蛋白⁃PLTs栓子的形成到血块溶解的全过程［3］。主要指标为反应时间（R）、最大振幅（MA）和凝血指数（CI）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析，定量数据以均数±标准差（s）表示，3组间比较采用单因素方差分析，组间以LSD法作两两比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组与C组的凝血5项、D⁃D、血小板（PLT）分别与A组比较，无统计学差异；但TEG指标R、CI差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组凝血指标和血栓弹力图指标比较（s）

表1 3组凝血指标和血栓弹力图指标比较（s）

注：与A组比较，∗P＜0.05

项目A组（n＝18）B组（n＝9）C组（n＝5）D⁃D（mg／L）0.59±0.54 0.44±0.35 0.39±0.29 PT（s）11.88±1.26 12.03±1.24 13.24±1.77 Fib（g／L）3.57±1.07 3.95±0.64 4.39±1.78 APTT（s）30.35±4.40 33.51±6.62 33.03±6.14 TT（s）12.30±2.65 11.29±1.22 12.63±2.83 PLT 202.60±85.45 164.40±47.44 167.29±66.72 R（min）6.51±0.99 4.09±0.65∗8.286±1.47∗MA（mm）63.56±5.11 61.13±6.1814 60.043±8.6992 CI－0.312±1.7496 1.489±1.2956∗－3.786±0.9686∗

3 讨论

COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加［2］。近年来不断有研究报道COPD患者因低氧血症、高碳酸血症、感染等因素，可引起肺动脉的炎症和痉挛，管壁增厚和狭窄，肺泡受到破坏，而肺泡间隔组织中微血管、毛细血管前微动脉也受到损害，可大量释放炎症介质，激活凝血系统；此外，氧化应激、高碳酸血症均可损伤内皮细胞功能，激活其凝血系统，导致其凝血功能亢进，进而使血液表现高凝状态［4⁃5］。此类患者易发生肺血管微血栓栓塞，导致病情加重及恶化，病死率很高。

TEG是根据凝血过程中凝血块的黏弹性变化所绘制出的图像，反映了全血的凝血和纤溶能力。TEG的结果快速准确，因此被广泛应用于指导术中输血、高凝状态的监测及凝血机制的研究。TEG的参数为国际标准化参数。R为血液样本放入小杯至TEG描记幅度达2 mm的时间，即第1块有意义的可检测到的血凝块形成，正常值范围6～8 min，代表纤维蛋白开始形成的时间，与凝血因子和内源性凝血系统有关。MA为正在形成的血凝块的最大强度或硬度，及血凝块形成的稳定性，反映了PLT的功能及Fib的浓度，正常50～60 mm。主要受Fib及PLT（质量、数量）影响，PLT的作用要比Fib大。CI是对整个凝血过程进行评价的较好的指标，＜－3为低凝，－3～＋3为正常，＞＋3为高凝［1］。本研究结果显示3组患者的PT、APTT、TT、Fib、D⁃D及PLT均无统计学差异，但TEG指标：R及CI在3组间差异有统计学意义，提示TEG较血凝5项（PT、APTT、TT、Fib、D⁃D）及PLT能更快地反映COPD急性加重期患者的血凝状态。

本组资料显示COPD急性加重期患者血液呈高凝状态约占28.12%，对该组COPD急性加重期患者除常规予抗炎、解痉、平喘等治疗外，根据TEG结果同时给予低分子肝素钠0.4 ml皮下注射，2次／d，持续5～10 d辅助抗凝治疗，复查TEG均显示凝血功能正常。对于C组的5例呈低凝血状态（占15.62%）的COPD急性加重期患者，分析原因，C组患者病情更重，入院时经皮血氧饱和度为65%～85%（而A、B组患者入院时经皮血氧饱和度≥90%），且为耐药菌感染（痰细菌学结果3例为铜绿假单胞菌，2例为鲍曼不动杆菌），而A、B组患者痰细菌学检查为正常菌群或敏感菌感染。不同程度感染可伴有不同程度凝血系统的激活，尤其是重症感染患者凝血系统被广泛激活，更易出现凝血和纤溶系统的异常，甚至诱发弥散性血管内凝血（DIC）的发生［6⁃9］。C组患者给予充分抗感染治疗，辅助无创通气维持正常氧饱和度，同时避免应用抗凝剂及活血化瘀等药物，1周后复查TEG示凝血功能恢复正常。

总之，COPD患者易存在血凝异常——高凝状态，临床易并发心、脑血管疾病，增加死亡率。但如遇严重感染发生时，亦会出现低凝血状态，故对COPD患者应早期进行TEG检测，明确凝血功能状态，有助于采取有效的防治措施，控制病情的发展，改善疾病的预后。

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R 587.1；R 969.1

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.11.026

2014⁃01⁃27）

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