老年肥胖症的中医药治疗

刘克冕 张会峰 刘超

老年肥胖症的中医药治疗

刘克冕 张会峰 刘超

刘克冕 副主任中医师

老年肥胖通常指＞60岁的老年人存在的单纯性肥胖。《内经》将其分为“膏人”、“脂人”、“肉人”3种类型。“膏人”主要指腹型肥胖，多与不良的生活方式有关，强化生活方式管理及药物治疗疗效较好；“脂人”指全身均匀性肥胖，多与先天遗传有关，强化生活方式管理及药物治疗疗效甚微；“肉人”指肌肉发达，脂肪较少的肥胖［1］，这类人群体格健硕，往往不需特别治疗。

老年肥胖的发病主要与饮食、劳逸、体质、遗传、年龄、性别、工作性质、精神情志及地域等因素有关，其发病机制在于年老体弱，脏腑功能失调，尤其是脾胃运化无力致脂浊痰湿蓄积。中医药治疗老年肥胖的关键是减轻多余的体质量，主要是减少多余的脂肪。近十年来，老年肥胖的中医药治疗取得了一定的进展，现综述如下。

1 药物治疗

1.1 单味药治疗 现代药学研究已证实，半夏、陈皮、茯苓、白术、苍术、决明子、番泻叶、生大黄、荷叶、泽泻、虎杖、茵陈、薏苡仁、丹参、生山楂、何首乌、红曲等药物减肥效果突出［2－3］。根据老年患者的脾胃虚弱、痰湿内蕴、膏浊积滞等不同证候特点，直接选用上述某一种药物治疗，缓缓图之，屡见功效。

1.2 中药单体成分治疗 现代研究发现，黄连素、葛根素、淫羊藿苷、左旋羟基柠檬酸（藤黄果）、左旋肉碱酒石酸盐、积雪草总苷、蓝莓（花青素）、螺旋藻和荷叶提取物、罗望子果皮提取物原矢车菊素三聚物、柑橘提取物（黄酮类化合物）、儿茶素、柔毛水杨梅植物提取物、梧桐科植物胖大海提取物、元宝枫叶提取物、芒果苷钙盐、金合欢树皮多酚提取物、大蹼铃蟾铃蟾肽、稀土元素盐等均有一定的减肥作用［4］。

1.3 复方中药治疗

1.3.1 辨证论治：目前比较被认可的分类方法是将肥胖分为胃热湿阻型、脾肾两虚型、肝郁气滞型、阴虚内热型和脾虚湿阻型5个证型［5］。基于此，治疗肥胖症原则包括：（1）化湿：用于脾虚湿聚之证，代表方为二术四苓汤、泽泻汤、防己黄芪汤。（2）祛痰：用于痰浊内停证，轻者用二陈汤、平陈汤、三子养亲汤，重者用控涎汤。（3）利水：微利用五皮饮，导水用茯苓汤、小分清饮，逐水用舟车丸、十枣汤。（4）通腑：用小承气汤、调胃承气汤或单味大黄长期服用。（5）消导：用三消饮、保和丸。（6）疏肝利胆：用温胆汤、疏肝饮、消胀散。（7）健脾：用五味异功散、枳术丸、五苓散、参苓白术散。（8）温阳：用济生肾气丸、甘草附子汤、苓桂术甘汤。赵进军等［6］对肥胖症的辨证亦有独特的认识，他指出：（1）用泽泻汤、防己黄芪汤为代表的化湿法治疗脾虚湿聚之证。（2）用二陈汤、三子养亲汤、控涎汤为代表的祛痰法治疗痰浊内停证。（3）用五皮饮、茯苓汤、小分清饮、舟车丸、十枣汤为代表的利水法治疗水湿内停证。（4）用小承气汤、调胃承气汤或单味大黄长期服用的通腹之法治疗腑实证。（5）用三消饮、保和丸为代表的消导法治疗食积内停证。（6）用温胆汤、疏肝饮、消胀散为代表的疏肝利胆法治疗肝郁胆阻证。（7）用五味异功散、枳术丸、参苓白术散为主的健脾法治疗脾虚不运证。（8）用济生肾气丸、甘草附子汤、苓桂术甘汤为主的温阳法治疗脾肾阳虚证。廖威等［7］采用健脾和胃、利湿化痰的方法，应用参苓白术散、五苓散、泽泻汤治疗单纯性肥胖，效果明显，故认为单纯性肥胖应从脾论治。

1.3.2 专病专方治疗：秦培洁等［8］以消膏降浊方为基础方（黄连、山楂、太子参、半夏、瓜蒌、鸡血藤等）辨证加减治疗确诊的86例肥胖症患者，12周后观察患者体质量、临床症状、体质量指数（BMI）、腰围、臀围、腰臀比（WHR）及血脂的变化情况，总有效率为73.26%，且治疗后临床症状积分、BMI、腰围、臀围、WHR、总胆固醇（TC）及三酰甘油（TG）等均较治疗前显著降低。文秀英等［9］采用中药汤剂决明方（决明子、姜黄、莱菔子、菟丝子等）治疗单纯性肥胖症31例，治疗前后分别观察体质量、BMI、WHR、TG、TC、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）、脂联素、游离脂肪酸（FFA）以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），近期疗效满意。但上述专方治疗肥胖的长期效果尚不得而知。

1.3.3 中成药治疗：随着治疗方法的多样化，减肥轻身汤、三花减肥茶、海藻轻身汤、轻身降脂乐冲剂、体可轻、减肥轻身乐、轻身一号、天雁减肥茶、减肥降脂胶囊、消胖灵、轻身饮、健脾减肥散、健脾益肾散、消补减肥片、清消饮、清通饮、降脂减肥健美饮等中成药纷纷上市，其有效性和安全性大多得到科学的验证，只是缺乏随机、对照、多中心的大型临床研究，不能从现代循证医学的角度，阐明中成药在治疗肥胖症中的作用和地位［6］。

2 非药物治疗

2.1 针灸 针灸治疗肥胖症是中医的一大特色。畅艳艳等［10］以“薄氏腹针”为主治疗单纯性肥胖症疗效好，其无痛性治疗更容易被患者接受和长期坚持。张君等［11］对“补脾泻胃”针灸法治疗单纯性肥胖症进行了理论探讨，认为通过不同的补泻方法来刺激特定的经络腧穴，以平衡阴阳、调理脏腑、运行气血、疏通经络，可以达到减肥、降脂的目的。东文霞等［12］将针灸的子午流注开穴理论与低频电脉冲刺激相结合治疗单纯性肥胖，方法简便，且疗效持久。杨金山［13］采用电针治疗实证肥胖50例，选曲池、足三里、天枢、中脘为主穴。胃中蕴热者加内庭、上巨虚，肠燥便秘者加腹结、支沟，肝阳上亢者加太冲、三阴交，湿困脾胃者加丰隆、阴陵泉，总有效率为94.0%。罗仁瀚等［14］采用雷火灸治疗单纯性肥胖症30例，治疗组采用赵氏雷火灸加饮食控制，对照组采用单纯饮食控制，7 d为1疗程，观察3疗程。结果治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为83.33%，2组差异有统计学意义。

2.2 推拿点穴 推拿是以中医的脏腑、经络学说为理论基础，用手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，达到理疗目的的方法。这种疗法可通过按摩加速脂肪组织的“液化”以及促进肠蠕动与腹肌收缩，使一些脂肪转化为热量而消耗。姜美香等［15］在肥胖基础治疗的同时，对虚实夹杂型及虚证采用擦八移、擦肾俞、擦命门至热、捏脊、摩腹、抖腹以消脂等，对实证采取摩腹法，顺时针摩腹以通腑导滞，推下七节骨300～500次，擦胁肋，指振中院，振腹以排脂等推拿手法，总有效率分别为100%和90%。李慧梅等［16］采用推拿点穴法治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖，治疗组33例采取推拿配合平衡饮食与运动的方案，对照组34例采取平衡饮食与运动相结合的方案，结果2组治疗后体质量、腰围、臀围、体脂百分率、BMI与治疗前比较，均有显著性差异，治疗组疗效优于对照组。

2.3 火罐 李健等［17］采用火罐治疗单纯性肥胖37例，腹部取穴：中脘、关元、天枢、水道、外陵、大横、水分。用闪火法对上述穴位反复闪罐至皮肤潮红。腰背部采用走罐法，沿脊柱两侧膀胱经推动至皮肤潮红。结果临床痊愈6例，显效8例，有效17例，总有效率为83.78%。

2.4 耳穴 耳穴治疗肥胖症的选穴特点主要有辨病取穴、辨证取穴和随症取穴。治疗方法有单纯耳穴贴压法、体针配合耳穴（针刺、贴压）法、电针配合耳穴贴压法等6种方法。常用穴位有内分泌、胃、脾、神门、饥点、三焦、大肠、皮质下、肾、口、交感、肝、小肠和直肠。存在的问题主要有总体研究层次较低，治疗方法过于单一等［18］。李清梅［19］应用饮食指导、运动和耳穴贴压减肥法，观察耳穴贴压联合教育干预等综合措施治疗肥胖的效果。结果显示，耳穴贴压联合教育干预能有效治疗单纯性肥胖症。华云辉［20］采用透刺闪罐与耳穴治疗单纯性肥胖，发现此疗法对所有患者均体现了不同程度的减肥效应。

2.5 埋线 穴位埋线疗法是针灸疗法的延伸和发展，是将羊肠线（一种异体蛋白）植入人体穴位内，长期刺激穴位从而产生疗效，是具有综合效应的穴位刺激疗法，有健脾益气、疏通经络、调和阴阳气血等功效。只需半月治疗1次，施术时间短，无需用麻醉药。羊肠线在体内软化、分解、液化吸收，对穴位产生的生理及生物学刺激可长达20 d或更长，从而弥补了针刺时间短、疗效难巩固、易复发等缺点［21］。张忠成等［22］取主穴天枢、中脘、关元、上巨虚，脾虚湿盛者加脾俞、丰隆，肝郁气滞者加肝俞，胃肠实热者加天枢，阴虚火旺者加复溜，脾肾阳虚者加肾俞、脾俞。每2周1次，每3次为1疗程。2个疗程后总有效率为93.3%。

2.6 运动治疗 中医传统保健运动“五禽戏”、“六字诀”、“八段锦”、“气功”、“太极拳”等一直受到人们的推崇，肥胖患者如能坚持锻练，动静结合，使得气血调畅，疾病自除［23］。这些运动强度适中，动作和缓，适合各种肥胖人群，特别适合体质虚弱、老年肥胖者。

2.7 限食疗法 Waters等［24］对老年肥胖患者的减重问题进行了系统综述，主要讨论了肥胖老龄患者能否通过限食达到减重的目的，限食减重是否安全，减重的成效能否得以维持。陈国芳等［25］提出，对于肥胖的老年患者，在权衡利弊、评估风险后可在医生的指导下进行限食治疗，其初步临床研究取得了良好的效果。Wang等［26］研究发现，男性患者限食后体质量下降的幅度显著大于女性，除了脂肪含量和空腹血糖水平，男性患者BMI、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、HDL⁃C、TG等指标的改善均优于女性。

综上所述，中医学治疗老年肥胖已经形成了自身独特的理论体系，临床疗效显著，不良反应较小。但目前还存在一些问题：（1）中医辩证分型及疗效评价缺乏统一的标准。（2）临床研究缺乏大样本病例资料，可重复性差。（3）疗程漫长，患者难以坚持治疗。（4）实验研究尚处于指标测定、机制推测探讨阶段，对于药物作用的靶点效应、现代药理机制缺乏明确的研究阐述。这些均有待进一步探索和提高。

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A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.11.004

2014⁃09⁃07）

210028江苏省南京市，中国中医科学院江苏分院，南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌代谢病院区

刘超，Email：liuchao＠jsatcm.com