老年肥胖患者减重手术的获益与风险

狄红杰 刘超

老年肥胖患者减重手术的获益与风险

狄红杰 刘超

狄红杰 副主任医师

随着人类逐步进入老龄化社会，增龄相关的疾病已经成为全社会面临的一大挑战，其中，老年肥胖由于其越来越高的发病率以及对患者全身多系统器官的损害，正在成为一个非常棘手的公共卫生问题［1］。老年肥胖患者往往会出现活动受限以及合并糖尿病、高血压、骨质疏松等慢性疾病，严重影响生活质量。

目前，针对肥胖的治疗手段包括生活方式的调整、饮食运动治疗、心理干预以及必要时的药物治疗，但这些手段往往收效甚微［2］。自上世纪50年代以来，减重手术进展迅猛，其在肥胖症的治疗中显示了卓越的疗效和良好的安全性，获得越来越多的关注［3］。对于严重肥胖的患者以及合并糖尿病等慢性疾病的肥胖患者，世界上各大权威组织都建议患者接受减重手术治疗，这种治疗措施对于老年肥胖患者的有效性和安全性亦积累了众多的研究资料，本文就老年肥胖患者减重手术的获益与风险进行简要概述。

1 减重手术的类型

目前，减重手术主要分为3类：（1）限制性手术：如腹腔镜下可调节胃囊绷带术；（2）减少吸收的术式，如胆胰转流术；（3）限制胃囊且减少吸收的术式，如Roux⁃en⁃Y胃肠旁路手术。就减重来说，减少吸收的术式最好，而限制性术式则相对不够理想。下面介绍4种最为经典的手术方式。

1.1 胃旁路术（gastric bypass，GBP） 该术式综合了限制食物摄入和减少食物吸收的原理。首先用闭合器在近胃端分出一个小的胃囊（20～30 ml），距离Trietz韧带30～50 cm处切断空肠，然后将远端空肠与小胃吻合，再在距离此吻合口50～150 cm（长度据患者的起始体质量指数决定）处作空肠⁃空肠端侧吻合，形成Roux⁃en⁃Y胃旁路术。该术式为目前最流行的手术治疗肥胖症的方法，可以快速地减轻患者的体质量，在术后6月内就能使肥胖患者减轻超出正常范围体质量的50%，而且，此疗效可以维持＞10年［4］，同时，患者并发的糖尿病、高血压等疾病也能够得到很好地控制。

1.2 袖状胃切除术（vertical sleeve gastrectomy，VSG） VSG是一种相对较新的限制吸收的减重术式。手术中使用直线型切割闭合器将包括胃底在内的80%的胃部组织袖状切除，不改变胃肠道的生理状态和功能，不会导致营养物质缺乏，手术操作简单，并发症较少，是目前欧洲广泛采用的减重术式。对于那些难治性的有严重并发症的重度肥胖患者，VSG可作为阶梯手术中较为安全的一期手术，根据手术疗效决定是否实施二期手术，其缺点是体质量易反弹，需配合饮食治疗。

1.3 胃捆扎术（gastric banding，GB） 该术式是用索带捆扎胃底接近贲门处，将胃分隔为近端胃小囊和远端胃，胃小囊成为有效进食容积，容量一般为10～15 ml，从而限制食物的摄人，达到减轻体质量的目的。胃小囊带内置硅胶内囊，并与埋入皮下的调节泵连接，通过调节泵的抽水或注水调节内囊的口径，从而实现对输出口大小的调节。该术式是经典的减重手术，对患者的创伤最小，但减重效果不及其他术式，主要适合不愿承担高风险手术的患者。

1.4 胆胰转流术（biliopancreatic diversion，BPD） BPD由2部分组成。第一部分是将胃做袖套式切除，使胃容积变小，从而使摄食量下降；第二部分是在距回盲部250 cm处切断回肠，远端回肠与残胃吻合，近端回肠与距回盲瓣100 cm的回肠作端侧吻合，将胆胰液转流到远端回肠以减少营养的吸收。该术式将胃的大部分作永久性切除，而且，食物不通过部分小肠，使该部分小肠失去了吸收功能，患者术后疗效最佳，但长期营养不良的风险也相应增加。

2 老年患者减重手术的获益

自从减重手术被批准用于老年肥胖患者的治疗以来，已经有越来越多的老年患者从中获益，这些患者不仅体质量有了明显的下降，肥胖相关的其他慢性疾病也得到了有效的治疗，最重要的是这些患者生活质量有了显著的提高。

2.1 体质量下降 相对于非手术治疗，减重手术可以显著降低肥胖患者的体质量。总体来说，减重手术可以减少患者超出正常范围体质量的61.2%，其中，GBP术是61.6%，BPD术是70.1%，GB术是47.5%。现有的资料显示，老年肥胖患者减重手术后体质量下降的程度不如年轻患者，但仍可达到减轻超重部分的＞50%。

2.2 肥胖相关慢性疾病得以改善

常见的肥胖相关慢性病包括2型糖尿病、高血压、心血管疾病、脂肪肝、骨质疏松症、慢性肾病以及恶性肿瘤等，这些疾病通过减重手术都能得到显著的改善。研究还发现，老年肥胖患者接受GBP减重手术后，其糖尿病、高血压的改善程度要优于年轻患者［5］。相对于那些没有接受减重手术的患者，老年肥胖患者通过减重手术可以显著减少心血管事件，而且，他们发生恶性肿瘤的风险也下降了大约50%。

2.3 生活质量提高 不管何种年龄，通过减重手术，肥胖相关的慢性病得到显著的改善，患者的活动度明显增加，其心理障碍也会得到一定程度的减轻，使得患者的生活质量得到了大大的提高［6］。事实上，施行减重手术可以显著提高患者的社会交往能力以及社会心理功能，还可以减少抑郁症的发生率［7］。

2.4 其他功效 体质量减轻可以改善老年患者下肢关节炎引起的疼痛，那些因为肥胖需要依赖轮椅生活的老年人在接受减重手术后几个月就可以完全自主的行走；许多合并糖尿病的肥胖患者在出院前就可以停止降糖药物的使用。调查发现，不管这些患者是否达到体质量下降的预期目标，仅仅是活动度增加以及药物的使用减少就会让他们改善情绪，并愿意再次接受减重手术治疗。

3 老年患者减重手术的风险

对于任何治疗方法，在关注其疗效的同时，必须关注其安全性。由于年龄的增长以及伴发慢性疾病的增加，老年患者手术的风险也必然会增加。减重手术治疗获益明显，但也会不可避免地出现手术并发症及相关死亡。

3.1 手术相关风险 一些术后早期的并发症，包括肺栓塞、出血、伤口感染、吻合口瘘、溃疡等与手术本身有关的并发症。一项观察性研究分析了49 275例减重手术的病人资料后发现，相对于年轻患者，老年患者（≥60岁，n＝1339）住院时间延长且手术并发症更多［8］。但是，患者的手术死亡率很低，且与年轻患者相当。另一项在＞65岁老人中的研究发现，患者手术并发症的发生率大约为6.1%，术后1年死亡率为1.3%［9］。同时，这些研究还对比了不同手术方式的风险，结果发现，采用GBP的患者没有1例术后在医院死亡，只有2例患者术后1年死亡。Buchwald等［10］对136项减重手术进行了Meta分析，发现BPD 30 d手术死亡率是1.1%，GBP是0.5%，GB是0.1%。相比较而言，GBP具有较好的风险／收益比［11］。但总体来说，所有术式术后并发症和死亡率都非常低。

3.2 低血糖 减重手术后低血糖是我们必须关注的一个问题。其发生可能与2方面因素有关。其一，是倾倒综合症，由于碳水化合物迅速聚集到小肠，刺激肠道激素和胰岛素大量分泌，进而出现反应性低血糖，这种低血糖发作可能比较严重，甚至会导致休克或者晕厥。此状态可能会持续1～2年，可以通过饮食调整缓解，也可以用阿卡波糖、奥曲肽等治疗。第二，是与胰岛细胞增生相关，术后胰高糖素样肽⁃1（GLP⁃1）等B细胞刺激因子的释放，以及胰岛素敏感性的提高，共同促使低血糖的发生。

3.3 营养不良相关的并发症 这是减重手术最大的问题。大约有30%～70%的患者会出现营养不良，包括缺铁、矿物质、维生素A、C、E、D和维生素B12，不管是哪种手术方式都会导致患者维生素和微量元素的缺乏，从而出现贫血，在老年人更容易发生［12⁃15］。

老年肥胖患者减重手术后体质量的快速下降主要是体内肌肉和脂肪的减少，如果患者没有正确地进行功能锻炼，患者骨密度会随之下降，骨质疏松和骨折的风险就会增加。一般减重手术后医生会给予患者饮食和运动的指导，但是老年人较难遵守这些建议［16］。减重手术后患者骨代谢相关的疾病风险上升，主要与食物摄入减少、维生素和微量元素吸收不良及体质量下降过快有关。

4 小结和展望

减重手术可以有效地改善老年患者肥胖及其相关慢性疾病，并提高患者的生活质量，对于严重肥胖的老年人是一个理想的选择。值得注意的是，目前还缺乏老年人群减重手术长期疗效的证据，老年人接受减重手术的风险也应该引起足够的重视。另外，近期研究显示，减重手术并不能显著降低患者的死亡率［17］，因此，对于老年肥胖患者治疗方案的选择一定要个体化。

当然，减重手术是一个系统性工程，需要外科、内分泌科、营养科、康复科等多学科联合，对患者进行病情的评估以及术前术后的管理，使患者尽可能从中获益并降低治疗的风险。

［1］ Pajecki D，Santo MA，Kanagi AL，et al.Functional assessment of older obese patients candidates for bariatric surgery［J］.Arq Gastroenterol，2014，51（1）：25⁃28.

［2］ Zamosky L.The obesity epidemic. While America swallows＄147 billion in obesity⁃related healthcare costs，physicians called on to confront the crisis.［J］.Med Econ，2013，90（4）：14⁃17.

［3］ Neff KJ，Olbers T，Le Roux CW. Bariatric surgery：the challengeswith candidate selection，individualizing treatment and clinical outcomes［J］. BMC Med，2013，11：8.

［4］ Sjöström L，Peltonen M，Jacobson P，et al.Bariatric surgery and long⁃term cardiovascular events［J］. JAMA，2012，307（1）：56⁃65.

［5］ Dunkle⁃Blatter SE，St Jean MR，Whitehead C，etal.Outcomes among elderly bariatric patients at a high⁃volume center［J］.Surg Obes Relat Dis，2007，3（2）：163⁃169.

［6］ Folope V，Hellot MF，Kuhn JM，et al.Weight loss and quality of life after bariatric surgery：a study of200 patients after vertical gastroplasty or adjustable gastric banding［J］.Eur J Clin Nutr，2008，62（8）：1022⁃1030.

［7］ Karlsson J，Taft C，Rydén A，et al. Ten⁃year trends in health⁃related quality of life after surgical and con⁃ventional treatment for severe obesity：the SOS intervention study［J］.Int J Obes，2007，31（8）：1248⁃1261.

［8］ Varela JE，Wilson SE，Nguyen NT. Outcomes of bariatric surgery in the elderly［J］.Am Surg，2006，72（10）：865⁃869.

［9］ O'Keefe KL，Kemmeter PR，Kemmeter KD.Bariatric surgery out⁃comes in patients aged 65 years and older at an American society for me⁃tabolic and bariatric surgery center of excellence［J］.Obes Surg，2010，20（9）：1199⁃1205.

［10］Buchwald H，Estok R，Fahrbach K，et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery：systematic re⁃view and meta⁃analysis［J］.Am J Med，2009，122（3）：248⁃256.

［11］Campos GM，Rabl C，Roll GR，et al.Better weight loss，resolution of diabetes，and quality of life for lapa⁃roscopic gastric bypass vs banding：results of a 2⁃cohort pair⁃matched study［J］.Arch Surg，2011，146（2）：149⁃155.

［12］Julia O，Carmen C，Jara A，et al. Phrynoderma：a rare dermatologic complication of bariatric surgery［J］. J Parenter Enteral Nutr，2012，36（3）：361⁃364.

［13］Netto BD，Moreira EA，Patin″o JS，et al.Influence of Roux⁃en⁃Y gastricbypass surgery on vitamin C，my⁃eloperoxidase，and oral clinicalman⁃ifestations：A 2⁃year follow⁃up study［J］.Nutr Clin Pract，2012，27（1）：114⁃121.

［14］Elizabeth G，Kathleen MH，Rose MJ，et al.Serum leptin，parathyroid hormone，1，25⁃dihydroxyvitamin D，fibroblast growth factor 23，bone al⁃ kaline phosphatase，and sclerostin relationships in obesity［J］.J Clin Endocrinol Metab，2012，97（5）：1655⁃1662.

［15］Heuberger RA.The frailty syndrome：a comprehensive review［J］.J Nutr Gerontol Geriatr，2011，30（4）：315⁃368.

［16］Gremeaux V，Gayda M，Lepers R，et al.Exercise and longevity［J］. Maturitas，2012，73（4）：312⁃317.

［17］Maciejewski ML，Livingston EH，Smith VA，et al.Survival among high⁃risk patients after bariatric surgery［J］.JAMA，2011，305（23）：2419⁃2426.

R 589.2；R 605

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.11.005

2014⁃09⁃10）

210028江苏省南京市，中国中医科学院江苏分院，南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌代谢病院区

刘超，Email：liuchao＠jsatcm.com