失血性休克早期液体复苏的研究进展

姚杰,石欣

(东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

失血性休克是大多数战伤、创伤病人的死亡原因，早期进行合理的救治能够短期内稳定病人的病情，为后继治疗争取时间，对提高休克病人的治疗水平有重要意义。本文中作者对失血性休克早期液体复苏相关研究予以综述。

1 静脉补液

1.1 等渗液研究进展

Parkland公式提出应用等渗盐液作为电解质溶液，等渗盐液性质与细胞外液相近，且费用低，可纠正脱水和低钠血症，增加细胞外液，具有保护肾功能作用，是常用的复苏液体；缺点是扩容作用不佳，大量补液可能引起血白蛋白、红细胞、凝血因子、血小板等过度稀释，液体进入组织间隙引起肺、脑水肿等不良后果。大量等渗盐液体(乳酸林格液等)复苏的缺点不仅仅在于液体渗出毛细血管，导致肠道、心脏、肺组织水肿，引起腹腔和肢体间隙综合征及急性呼吸窘迫综合征，还包括影响细胞代谢、损害免疫功能等。同时，过量的乳酸林格液能激活中性粒细胞，增强炎症介质表达，导致广泛的炎症反应，引起大量细胞凋亡。休克病人肺毛细血管通透性增强，乳酸林格液渗出进入肺组织间隙造成肺组织水肿，损害肺组织换气功能。所以，休克早期静脉输入大量乳酸林格液能增加感染、肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的发生率。静脉输入乳酸林格液还会引起炎症反应，其原因可能是乳酸林格液中含有右旋乳酸，但左旋乳酸无此缺点，而现在临床广泛应用的乳酸林格液中仍然含有右旋乳酸。因而，近期人们开发醋酸或丙酮酸来代替乳酸作为复苏液，但它们在休克复苏中的作用仍需进一步临床验证[1- 2]。美国IOM(Institute of Medicine)[3]提出去除乳酸林格液中右旋乳酸，同时降低左旋乳酸的含量而增加酮体作为复苏液。经研究发现，使用上述液体复苏肺细胞凋亡减少，细胞间黏附分子- 1的表达明显降低。

1.2 高渗液研究进展

高渗液利用渗透压梯度使细胞内液、组织间液转变成细胞外液，能增加有效循环血容量，使补液量明显降低；高渗状态下还能降低血液黏滞度,增强心肌收缩力,使水肿的血管内皮细胞消肿，毛细血管内径改变，疏通微循环，改善组织灌注减少颅内高压、脑水肿，利于现场施救，更适用于不宜大量补液的病人。Schroth 等[4]发现，小儿心脏手术后高渗盐补液组多巴胺的使用量明显比等渗盐补液组少，可能与高渗盐能增强心肌收缩功能有关。彭祝君等[5]经研究发现，早期进行高渗盐补液能减少创伤失血性休克合并重度颅脑损伤病人的死亡。高渗盐还能刺激血管改善循环系统，抑制早期中性粒细胞激活，减轻炎症反应；抑制巨噬细胞活化，减轻再灌注损伤和自由基损害[6]，降低血管内皮细胞损伤及炎症反应，防止失血性休克后多器官功能不全的发生。但是，Legrand 等[7]对失血性休克鼠大动脉血流量、肾血流量及肾氧耗等指标研究指出，高渗盐液体复苏改善肾脏的氧合没有比等渗盐好，可能高渗盐液体复苏并不能从真正意义上改善肾脏血循环。Scheingraber 等[8]研究发现，麻醉及手术期间的病人静脉输注高渗盐后发生代谢性酸中毒，并证明与高氯血症有关。还有文献[9]报道，大量输注高氯液体可能加重患者肾损伤的发生率。Krausz等[10]研究发现出血未完全控制即使用高渗盐会增加出血量及死亡率，其出血量增加与静脉输入速度、输入量和输入方法有关，使用小剂量的高渗盐缓慢输入不会增加出血未控制休克动物的出血量及死亡率。因此认为在出血未完全控制前也可以适量使用高渗盐，但必须控制输入量及输入速度。晶体液在失血性休克液体复苏中占有重要地位，但仅晶体液不能真正改善微循环，它并不能真正达到液体复苏的要求。缺点包括出血、高钠及高氯血症，刺激组织，可能引起血栓形成甚至致使机体组织坏死。在过量快速输入时缺点更加明显，还可能使死亡率增加。超量使用甚至使神经细胞严重脱水，引起神志异常。

1.3 胶体液研究进展

胶体液包括天然胶体及人工胶体。研究表明胶体液能减少中性粒细胞表达的黏附分子CD11b、CDl8及细胞间黏附分子- 1，具有良好免疫功效[11]。研究表明，血浆白蛋白对多脏器功能障碍患者的肾功能无明显损害，而且可能降低脓毒症患者的死亡率[12- 13]。但由于血浆具有来源困难、运输不便还可能传染疾病等缺点，人工胶体应运而生。常使用的人工胶体包括羟乙基淀粉、右旋糖酐等。一般胶体不应该过早应用，否则易致细胞内液转移到细胞外，抑制细胞功能，过量胶体液会引起组织液丢失，并且有出血倾向。有研究人员[14]研究指出，早期应用羟乙基淀粉进行液体复苏可降低死亡率，并不会发生显著的凝血障碍。人工胶体作为血液替代品弥补了血液制品的缺点，然而关于失血性休克早期静脉输入胶体液是否优于晶体液尚有争议。Rizoli[15]分析了6个荟萃研究，指出胶体复苏没有比晶体液减少死亡率。Cochrane数据库[16]也没有胶体液较晶体液能减少病人死亡的综述。但有研究发现，临床大量应用的羟乙基淀粉液6%HEs130(贺斯)会增加患者死亡率，且增加肾损害和出血风险[17- 18]。

2 口服补液研究进展

口服补液无需严格无菌，只需以饮用水标准配制即可，所以在紧急情况下只需干净水源就可以实施复苏，为失血性休克患者赢取抢救时机；现在有人在研究降低口服补液量的问题，取得了一定成果，口服补液复苏可能会成为既方便运输又能进行快速有效的休克复苏的方法。Ramakrishna[19]研究使用口服盐液对40%体表面积Ⅲ度烧伤猪进行液体复苏，发现口服盐液复苏后猪胃排空、肠吸收、血容量、尿量和血流动力学均明显改善。尽管口服补液复苏已有较大进展，但还存在以下问题：(1) 仅仅通过口服补液可否复苏严重休克病人；(2) 休克导致胃肠道缺血和口服液体吸收、排空减慢如何克服;(3) 口服补液后发生低钠血症等问题如何解决;(4) 口服补液后引起血液稀释对免疫功能抑制及后续治疗的损害如何避免。因此，理想的口服液体不但需要迅速改善循环血量，还能提高胃排空、肠吸收、减少自由基和降低炎症反应功能，同时还应具有容易耐受且无并发症的特点。有研究发现，口服液体中配入一些促进胃肠动力的药物可增加胃肠道血流和胃肠道的耐受;配入一些促进小肠能量代谢的药物可促进小肠对电解质的吸收;配入一些抗氧化剂能减少氧自由基生成和组织水肿，降低缺血再灌注损伤；配入一些免疫制剂可降低休克患者后期感染发生率，增强口服补液的疗效，减少并发症。有上述功能的药物主要有：(1) 谷氨酰胺：人体内最丰富的游离脂肪酸，作为肠黏膜、巨噬细胞及淋巴细胞的主要能量物质，在休克患者体内是休克状态下小肠细胞的唯一能源，谷氨酰胺还能有效增加钠钾ATP酶活性，降低胃黏膜损伤，刺激肠黏膜修复，改善肠黏膜的通透性、保护肠黏膜完整及抑制肠源性感染[20]。(2) 生长激素：由垂体产生，主要通过胰岛素样因子I发生作用，能减轻肠黏膜萎缩和细菌移位，提高肠黏膜功能[21]。(3) 卡巴胆碱：胆碱能激动剂，能增加胃肠道血流，促进胃肠道动力，增加肠黏膜吸收，降低各脏器炎细胞浸润及组织损害[22- 23]。(4) 莫沙必利[24]：胃肠动力药，能作用于胃肠道平滑肌，促进胃肠道排空。(5) 维生素C[25- 26]：维生素C可减少50%体表面积烧伤休克犬氧自由基产生，减轻组织水肿，降低缺血再灌注损害，减少并发症。(6) 丙酮酸：新陈代谢的循环物质，口服液体的可能理想成分。缺氧条件下，丙酮酸能在细胞浆内转变为乳酸提供能量；有氧条件下，丙酮酸在线粒体内氧化脱羧成乙酰辅酶A，进入三羧酸循环氧化为二氧化碳和水提供能量。丙酮酸能通过乙酰辅酶A及三羧酸循环进行糖、脂肪及氨基酸间的相互转化，还能清除氧自由基[27]。Venkataraman等[28]实验发现，丙酮酸溶液可降低内毒素诱发的感染性休克大鼠的炎症反应同时提高其生存时间。在动物实验中不管是由胃肠道还是静脉补充丙酮酸钠溶液，对肠道功能均有保护作用[29]。因此，失血性休克早期口服丙酮酸钠溶液实施紧急液体复苏意义重大。

3 总结与展望

总之，上述不同液体及不同补液途径对失血性休克早期的治疗各有千秋。静脉补液能快速恢复有效循环血容量，但其有引起炎症反应等缺点；而口服补液对机体虽无明显损害，但其补液效率有待提高。但在战争、自然灾害和重大交通事故等紧急情况下静脉补液不能及时实施，口服补液从一定程度上能起到良好的复苏效果。今后的研究重点可能是：静脉输注液如何避免炎症反应等弊端；口服液体如何被机体快速吸收等。目前在实际应用中需将静脉输入等渗液、胶体液、高张溶液复苏、口服补液复苏及药物维持生命治疗有机结合，权衡利弊，综合使用，高效进行休克复苏，降低病死率。

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