HIV合并二期梅毒和尖锐湿疣1例

李春晓 姜承易 余 红

·病例报告·

HIV合并二期梅毒和尖锐湿疣1例

李春晓 姜承易 余 红∗

患者，男，45岁。躯干、四肢红斑、丘疹3周，无自觉症状。查体:胸背部及四肢椭圆形或梭形红斑，沿皮纹分布，部分覆少许鳞屑；肛周赘生物伴腹股沟淋巴结肿大。梅毒血清学:RPR 1∶32，TPPA(＋)；HIV抗体:(＋)。T细胞亚群:CD3＋76.5%；CD4＋17.3%；CD8＋54.2%；CD4/CD8＋0.32。HPV－PCR 11(＋)，肛周皮疹醋酸白试验(＋)。

HIV感染； 梅毒； 尖锐湿疣

AIDS(Acquired Immune Deficiency Syndrome)即获得性免疫缺陷综合征，是由人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency Virus，HIV)感染后导致免疫缺陷，并引发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。HIV感染合并一种或多种性传播疾病的发生率逐渐增加。本例HIV感染患者合并多种性传播疾病，现报道如下。

临床资料患者，男，45岁。因躯干四肢多发红斑3周，于2013年5月12日来我院就诊。患者3周前无明显诱因出现胸背部红斑，后逐渐扩散至四肢，无瘙痒等不适。曾就诊于外院，诊断为“过敏性皮炎”，给予外用药治疗(具体不详)，皮疹未见明显好转。后至我院就诊。3天后患者皮疹较前增多，为全身弥散性红斑，个别呈靶形，无自觉症状。患者自发病以来饮食睡眠可，大小便正常，体重1年内下降10 kg。患者既往有肾结石史12年，贫血史12年(具体不详)，否认结核、疟疾史；否认食物、药物过敏史；2年前于我院行肾结石激光粉碎术；1个月前于我院门诊行尿道分泌物检查，淋球菌培养(＋)，诊断为“淋病”，经治疗(具体不详)已痊愈，分泌物复查及尿检阴性。否认输血史及外伤史，吸烟20年，20支/天。否认家族遗传史。患者自述10年前有不洁性交史，每月1～2次，性伴侣不固定，有数次未采取保护措施的不洁性接触史。患者系已婚在沪打工者，已1年未与妻子同房。

体格检查:一般情况可，系统检查未见明显异常，颈部、双侧腋窝及双侧腹股沟触及肿大淋巴结，花生米至小核桃大，质中，无压痛，可活动。皮肤科检查:躯干、四肢弥散性椭圆形或梭形红斑，沿皮纹对称分布，压之退色，部分覆少许鳞屑(图1、2)；肛周疣状赘生物(图3)。

实验室检查:梅毒血清学检查RPR(＋＋＋)；RPR滴度(1∶32)；TPPA(＋)。HIV初筛(＋)；HIV抗体:阳性(免疫印迹法带型:gp160 gp120 p66 p55 p51 gp41 p39 p31 p24 p17)。T细胞亚群:CD3＋76.5%；CD4＋17.3%；CD8＋54.2%；CD4＋/CD8＋0.32。血常规:WBC 5.1×109/L，单核细胞11.4%，淋巴细胞29.1%，淋巴细胞绝对值1.5，红细胞计数3.52×1012/ L，血红蛋白116 g/L。HPV－PCR 11(＋)。

诊断:HIV感染，二期梅毒，尖锐湿疣。治疗:给予泼尼松10mg日2次，口服3天，菌必治2 g肌注日1次10天。10天后患者皮疹颜色较前变淡并伴有脱屑(图4)，疣迪液外用后肛周皮疹逐渐消退(图5)。复查RPR(＋＋＋＋)，RPR滴度(1∶64)，歇疗2周后予长效青霉素240万单位肌肉注射，每周1次3周治疗，3周后复查RPR滴度(1∶4)，此时皮疹已全部消退。嘱患者至当地公共卫生中心行抗HIV治疗并定期检查性病相关指标。患者目前已开始AIDS相关治疗，方案为齐多夫定/拉米夫定联合治疗。患者妻子情况不详，嘱患者告知其妻行性病相关检查，其结果为阴性。

图1、2 躯干及上肢椭圆形或梭形红斑，沿皮纹分布图3 肛周疣状增生性皮疹

讨论据文献报道，HIV感染与性传播疾病(sexually transmitted diseases，STDs)有着密切关系。1STDs患者感染及传播人类免疫缺陷病毒的几率也较非STDs患者高。2近年来，HIV感染合并性传播疾病的发生率呈逐渐增长的趋势并引起广泛的关注。此HIV感染患者同时合并梅毒、尖锐湿疣两种性传播疾病。

合并HIV感染的二期梅毒患者的皮疹表现通常不典型。Nnoruka等3研究发现，约2/3合并HIV感染的二期梅毒患者表现出一些不典型皮损，如超过全身体表面积1/2的色彩鲜艳的皮疹，广泛大疱性的梅毒疹或鳞屑性皮损等，且新皮疹呈进行性增多，旧皮疹中央可出现坏死。本例患者初期表现为类似玫瑰糠疹样的皮疹，3天后皮疹明显增多且个别似虹膜样，呈现多样性改变。肛周CA合并HIV感染与未合并者相比皮疹形态相似，可表现为溃疡、赘生物，斑块等，但CA中HIV阳性患者较HIV阴性者皮疹面积更大且有数量较多的疣状突起。4－9本例患者肛周皮疹表现为疣状赘生物，有较多的疣状突起但面积不大。

治疗方面，合并HIV感染的梅毒患者治疗方案存在争议。有学者认为，对HIV感染者采用较长疗程的青霉素治疗有助于预防复发和阻断神经系统的侵犯；也有报道认为梅毒合并HIV感染患者的治疗与未合并者相比不需要更积极的治疗。10美国疾病控制中心在《2010年性传播疾病治疗指南》中对合并HIV感染与未合并感染的梅毒患者治疗方案相同:苄星青霉素240万单位肌肉注射，共10～14天，同时提到伴有HIV感染的梅毒患者给予抗逆转录病毒治疗可提高其临床预后。11但合并HIV感染者神经梅毒发生率及常规苄星青霉素治疗失败率均较未合并HIV感染的梅毒增高。12，13另有文献报道，头孢曲松钠可有效替代青霉素用于治疗HIV阳性的继发梅毒和神经梅毒患者。14，15此例患者采用头孢曲松钠治疗10天后皮疹消退较慢，血清学检查结果无改善，其原因可能是同时合并HIV感染，另外不排除伴有神经梅毒的可能。但因客观原因，此患者未行脑脊液检查。之后给予长效青霉素治疗，患者皮疹亦消退。在治愈率方面，有研究显示经过充分治疗后，梅毒患者合并HIV感染和不合并HIV感染的治愈率分别为70%和64%。10，16而《2010年性传播疾病治疗指南》中数据显示伴或不伴有HIV感染的CA患者在治疗方法上没有差别。许多临床试验证明咪喹莫特在治疗合并HIV感染的CA方面安全、有效，但合并HIV感染者治疗后复发率较高。17，18本例患者给予疣迪液治疗后肛周皮疹逐渐消退。

图4 治疗后躯干部皮疹变淡图5 治疗后肛周皮疹消退

综上所述，HIV感染可改变机体的免疫状态，进而影响STDs的临床表现、诊断、治疗及预后。STDs患者合并HIV感染与未合并感染者相比，其临床表现较复杂、预后较差、治愈后复发率较高。因此，此类疾病在临床诊疗过程中应给予足够重视，患者治愈后要定期检查随访。

1Manavi K，Luo PL，McMillan A.The three－year positivity rate of sexually transmitted infections among a group of HIV－infected men attending the Department of Genitourinary Medicine，Ediburgh，UK.Int JSTD AIDS，2005，16(11):730－732.

2李赛，苏晓红.梅毒与HIV共感染.Int J Dermatol Venereol，2012，38(5):332－336.

3 Nnoruka EN，Ezeoke AC.Evaluation of syphilis in patients with HIV infection in Nigeria.Trop Med Int Health，2005，10(1):58－64.

4常晓，朱威，连石.二期梅毒合并HIV感染1例.中国皮肤性病学杂志，2010，24(8):691.

5刘伟，王爱平，陈伟，等.二期梅毒合并HIV感染2例.中国艾滋病性病，2012，18(5):340－341.

6汪宇，陆洪光，蔡灵龙，等.男同性恋者HIV感染并发其他性病3例.临床皮肤科杂志，2009，38(8):528－529.

7Dolev JC，Maurer T，Springer G，et al.Incidence and risk factors for verrucae in women.AIDS，2008，22(10):1213－1219.

8 Kavanaugh BE，Odem－Davis K，Jaoko W，et al.Prevalence and correlatesofgenitalwarts in Kenyan female sex workers.Sex Transm Dis，2012，39(11):902－905.

9 Lee KH，Ho TS，Shen CF，etal.Clinical and laboratory characteristics of human immunodeficiency virus－infected adolescents: experience from a singlemedical center.JMicrobiol Immunol Infect，2012，45(5):329－336.

10Manavi K，McMillan A.The outcome of treatment of early latent syphilis and syphilis with undetermined duration in HIV－infected and HIV－uninfected patients.Int J STD AIDS，2007，18(12):814－818.

11 Banani S，Schlaeffer F，Leibenson L，et al.Prevalence of sexually transmitted diseases(STD)in HIV positive women in southern Israel.Harefuah，2013，152(4):204－206.

12 Center for Disease Control and Prevention(CDC).Symptomatic early neurosyphilis among HIV－positive men who have sex withmen－four cities，United States，January 2002－June 2004. MMWR Morb MortalWkly Rep，2007，56(25):625－628.

13 Blank LJ，Rompalo AM，Erbelding EJ，et al.Treatment of syphilis in HIV－infected subjects:a systematic review of the literature.Sex Transm Infect，2011，87(1):9－16.

14 Apers L，Crucitti T，Verbrugge R，et al.Sexually transmitted infections:what's new?Acta Clinica Belgica，2012，67(3):154－159.

15 Psomas KC，Brun M，Causse A，et al.Efficacy of ceftriaxone and doxycycline in the treatment of early syphilis.Med Mal Infect，2012，42(1):15－19.

16 Blank LJ，Rompalo AM，Erbelding EJ，et al.Treatment of syphilis in HIV－infected subjects:a systematic review of the literature.Sex Transm Infect，2011，87(1):9－16.

17Denny LA，Franceschi S，de Sanjose S，etal.Human papillomavirus，human immunodeficiency virus and immunosuppression.Vaccine，2012，30(Suppl):168－174.

18Mbulawa ZZ，Marais DJ，Johnson LF，et al.Impact of human immunodeficiency virus on the natural history of human papillomavirus genital infection in south africanmen and women.J Infect Dis，2012，206(1):15－27.

(收稿:2013－10－19 修回:2013－11－11)

HIV co－infected w ith syphilis and verruca acum inata:a case report

LIChun-xiao，JIANGCheng-yi，YU Hong.Department ofDermatology，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School ofMedicine，Shanghai，200029

A 45－year－old malewith erythema on the torso，arms and legswas presented for 3 weeks，without subjective symptom.On physical examination，therewere erythemaswith few scales on the chest，back and limbs distributed along the striae.In addition，thereweremultiple perianalneoplasm with inguinal lymph node enlargement.Serological tests for syphilis:RPR(＋＋＋)，RPR titer(1∶32)；TPPA(＋).HIV antibody: (＋).HPV－PCR 11(＋).Acetic acid white test of perianal neoplasm:(＋).

HIV；syphilis；verruca acum inata

上海交通大学医学院附属新华医院，上海，200029

∗通信作者