肉眼血尿、肾功能不全、高钙血症伴补体C3降低

张丽华　徐　峰　谢红浪　程　震　刘志红

病史摘要

现病史64岁女性，因“持续肉眼血尿3月，贫血、血清肌酐(SCr)升高1月余”，于2014-03-07入院。

患者2013年12月无明显诱因出现全程无痛性“茶色”血尿，伴尿频尿急，无尿痛、发热及腰痛，无血丝、血块，未诊治。2014年1月底出现乏力、双下肢水肿，当地医院查血压138/90 mmHg，尿蛋白++，隐血+++，白细胞+，血红蛋白(Hb) 81 g/L，SCr 218 μmol/L，予呋塞米、肾衰宁等治疗。2月27日当地医院复查Hb 72 g/L，SCr 260 μmol/L。3月1日我院门诊查尿蛋白定量0.28 g/24h，尿沉渣红细胞计数(RBC)800万/ml(多形型)，Hb 63 g/L，白细胞计数(WBC) 10.6×109/L，血清白蛋白(Alb)35 g/L，球蛋白(Glo)41 g/L，尿素氮(BUN)9.64 mmol/L，SCr 256 μmol/L，尿酸(UA)663 μmol/L，钾2.9 mmol/L，钙2.84 mmol/L，予停利尿剂并行补钾治疗后复查血钾正常。为进一步诊疗收治住院。患者自起病精神萎靡，乏力，食欲一般，睡眠正常，近3月体重下降10 kg，无发热、关节痛、骨痛、皮疹等。

既往体健，个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查体温37℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压154/90 mmHg，体质量指数22 kg/m2，全身淋巴结未及肿大，心肺听诊未见明显异常，胸骨无压痛。腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

实验室检查

尿液蛋白定量1.67 g/24h，RBC 3 000万/ml(多形型)，白细胞0～1/HP，管型阴性；C3 32 mg/L，α2巨球蛋白(α2-MG) 20 mg/L，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)106 U/(g·Cr)，RBP 18 mg/L，禁水13h尿渗量412 mOsm/(kg·H2O)，尿糖阴性。

血液Hb 60 g/L，WBC 7.8×109/L，血小板(PLT)216×109/L， C反应蛋白12.2 mg/L，Alb 30 g/L，Glo 47 g/L，BUN 8.57 mmol/L，SCr 215 μmol/L，UA 406 μmol/L，肝功能及血脂正常，乳酸脱氢酶336 U/L；钠138 mmol/L，钾4.41 mmol/L，氯107 mmol/L，二氧化碳结合力26.7 mmol/L，钙 1.93 mmol/L，磷 1.47 mmol/L，空腹血糖4.37 mmol/L。

免疫功能免疫固定电泳见λ型IgG单克隆免疫球蛋白条带；血单特异性κ游离轻链 26 mg/L，λ轻链163 mg/L，κ/λ 0.16。IgA<0.255 g/L，IgG 41.000 g/L，IgM 0.180 g/L，抗链球菌溶血素“O”及类风湿因子正常；补体C3 0.62 g/L，C4 0.1 g/L；H因子744.2 μg/ml(正常200～1 000 μg/ml) ，C3肾炎因子阴性、抗H因子抗体阴性。ANA、抗dsDNA抗体阴性。

辅助检查

双肾B超左肾长径/右肾长径98 mm/98 mm，皮质厚度变薄。

心脏彩超室间隔厚度9 mm，左室舒张功能减低，轻度主动脉瓣、二尖瓣反流，极少量心包积液。

X线检查头颅未见明显骨质异常、骨盆轻度退行性改变。

其他心电图正常。骨髓穿刺细胞学：浆细胞45.5%。

诊断分析老年女性患者，病程3月余，临床特征如下：(1)肾外表现中度贫血，Glo和IgG明显升高，IgA及IgM均下降，血游离轻链比例异常。免疫固定电泳见λ型IgG单克隆条带，骨髓细胞学检查浆细胞比例高达45.5%，依据诊断标准，可确诊为多发性骨髓瘤(MM)。(2)肾脏损害表现急性肾炎综合征：肉眼血尿，持续大量镜下血尿伴少量蛋白尿，高血压，SCr升高，无低蛋白血症和少尿，双肾体积不小。(3)低补体C3血症，自身抗体阴性。根据上述特点，患者的肾脏疾病需考虑以下几种可能。

骨髓瘤相关肾脏损害常见肾脏病理类型包括单克隆免疫球蛋白沉积病、管型肾病、肾淀粉样变性、轻链肾小管病等。(1)单克隆免疫球蛋白沉积病：包括轻链沉积病、重链沉积病和轻-重链沉积病，占骨髓瘤相关肾病的19%～26%，为MM最常见的肾小球病理改变，临床多伴高血压、肾功能不全，尿检示不同程度的蛋白尿及血尿，偶伴肉眼血尿，部分患者可伴补体下降，该患者的临床表现有与之相似之处；肾活检病理组织学改变多为肾小球结节样变，免疫荧光见单克隆轻链或重链沿肾小球及肾小管基膜线性沉积。(2)管型肾病及轻链肾小管病均以肾小管间质受累为主，尿蛋白以小分子蛋白及溢出性蛋白为主，不伴血尿，SCr升高明显，肾活检病理示肾小球病变轻微；前者肾小管管腔内巨大骨折线样蛋白管型，可见管周有细胞包绕，这种改变以远端及集合管为主，后者则表现为近端肾小管损伤。本例患者临床表现与之不符。(3)肾淀粉样变性：通常表现肾病综合征，一般不伴镜下血尿，血压多偏低，本例患者临床基本可以排除此病。

膜增生性肾小球肾炎(MPGN)和C3肾小球病患者临床表现贫血、急性肾炎综合征，SCr升高，补体C3偏低，肾脏病理不排除这两种病变可能。

其他患者临床表现肾炎综合征，球蛋白升高，应警惕抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎、狼疮性肾炎及干燥综合征相关肾损害等肾小球肾炎，但患者自身抗体谱均阴性，因此可排除；此外，该患者尿检以血尿为主，SCr升高，双肾结构欠佳，提示肾脏病程不短，也不除外多发性骨髓瘤合并原发性肾小球肾炎(如IgA肾病)的可能性。

肾活检病理

光镜11个肾小球中1个球性废弃，余肾小球节段系膜区轻度增宽，系膜细胞和基质增多，偶见系膜溶解，毛细血管袢开放尚好，节段袢内皮细胞增殖肿胀致袢腔狭窄，袢内单个核细胞、中性粒细胞浸润5～10个，囊壁节段增厚分层。PASM-Masson：肾小球内皮下、基膜内及系膜区较多颗粒状嗜复红物，较多外周袢分层(图1、2)。肾小管间质急性病变中度，多处小灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落，斑片状肾小管上皮细胞浊肿，见细颗粒变性，偶见肾小管炎，伴轻度慢性病变，小灶性肾小管萎缩、基膜增厚，少量蛋白管型和红细胞管型，偶见白细胞管型，皮质纤维化+，较多单个核细胞、浆细胞浸润，亦见少量中性粒细胞，髓质纤维化++。小动脉节段透明变性，小叶间动脉弹力层增厚分层。肾组织刚果红染色阴性。

图1　肾小球节段内皮系膜增生性病变，节段外周袢分层(PASM-Masson，×400)；图2　肾小球内皮下、基膜内及系膜区较多嗜复红物沉积 (Masson三色，×400)；图3　C3++，呈弥漫颗粒状弥漫分布于肾小球系膜区及毛细血管袢(IF，×400)；图4　肾小球基膜内皮下大量电子致密物沉积，亦见系膜区、膜上及基膜内少量沉积(EM)

免疫荧光C3++，呈颗粒状弥漫分布于肾小球系膜区及毛细血管袢(图3)，IgG、IgA、IgM、C1q阴性；肾小管基膜、球门区血管、管间毛细血管、间质血管未见免疫复合物、补体沉积。肾组织κ及λ轻链染色均阴性。

电镜肾小球毛细血管袢开放好，内皮下大量高电子密度致密物沉积，亦见系膜区、膜上及基膜内少量沉积(图4)。肾小球足细胞足突节段融合成片。

病理分析该患者肾活检病理特点：(1)肾小球节段内皮系膜增生；(2)肾小球节段外周袢分层，肾小球内皮下大量、系膜区和基膜内较多嗜复红物沉积；(3)免疫荧光仅见C3沉积；(4)超微结构观察肾小球内皮下大量电子致密物沉积，系膜区、基膜内及膜上亦见电子致密物分布。

上述特点符合C3肾小球病的病理特征，但首先必须排除急性链球菌感染后肾小球肾炎，该病组织学表现弥漫性肾小球毛细血管内增生性病变和上皮侧孤立性的沉积物(驼峰)，且随病程发展，肾小球毛细血管内细胞增生和炎细胞均可逐渐消散，最后仅遗留系膜增生性病变，免疫荧光IgG也逐渐减弱甚至消失，仅C3沉积。本例患者组织学虽然有肾小球节段内皮系膜增生及中性粒细胞的分布，但是嗜复红物主要分布于肾小球内皮下，上皮侧未见典型的“驼峰样”沉积物，不支持急性链球菌感染后肾小球肾炎的诊断。

C3肾小球病目前认为是由补体旁路途径的异常活化所介导的一组疾病，包括致密物沉积病(DDD)、C3肾小球肾炎(C3GN)。DDD最特征性的改变是肾小球基膜(GBM)致密层连续性、均质、绸带样电子致密物沉积，致密物也可分布于系膜区、球囊壁和肾小管基膜，而本例并未在GBM观察到此类特征性改变。

最后诊断(1)MM(λ型IgG);(2)C3GN;(3)慢性肾功能不全。

治疗及随访诊断明确后予沙利度胺联合地塞米松(TD方案)治疗，沙利度胺100 mg/d，因患者SCr已升高，地塞米松剂量调整为4 mg/d治疗，出院1月后复查尿检无缓解，尿蛋白定量1.47 g/24h，RBC 20 000万/ml(多形型)，Hb 67 g/L，SCr升至279 μmol/L，血κ轻链17 mg/L，λ轻链128 mg/L，κ/λ 0.14，出院3月后当地医院复查尿蛋白+++、隐血+++，SCr 407 μmol/L。

讨　　论

C3GN及发病机制C3GN最早在1974年由Verroust等[1]报道，2010年由Fakhouri等[2]正式提出命名，是一种由补体激活、沉积及降解异常导致的疾病，突出表现为肾小球C3片段沉积的肾小球肾炎，与DDD统称C3肾小球病。2012年国际肾脏病学会和肾病病理协会(ISN/RPS)规范了C3GN的诊断标准[3]：免疫荧光以C3沉积为主，免疫球蛋白阴性或很少量沉积(C3免疫荧光强度比其他免疫分子强度高2+以上)，电镜除外DDD。其光镜表现多样，可为MPGN、肾小球系膜增生性病变、轻微病变、弥漫增生性病变、新月体肾炎或硬化性肾小球病等，动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化等慢性化病变较DDD常见[3，4]。电镜是鉴别DDD与C3GN是关键，C3GN电子致密物主要沉积于肾小球系膜区、内皮下，部分可伴上皮下、GBM内非连续性沉积，而DDD的电子致密物则连续性、均质、绸带样沉积于GBM[4]。该患者免疫荧光仅见C3沉积于肾小球系膜区及血管袢，免疫球蛋白及C1q均阴性，Masson三色染色见较多嗜复红物沉积于肾小球内皮下、基膜内及系膜区，电镜见GBM内皮下大量电子致密物，系膜区、膜上及基膜内亦见少量沉积，因此可以诊断为C3GN。

C3GN的发病机制与DDD相似，均与补体调节蛋白功能受抑制或相关基因突变导致补体旁路途径异常激活有关[5]。导致C3GN补体旁路途径异常的获得性原因主要包括血清C3肾炎因子、抗B因子抗体及抗H因子抗体的产生[4，6-9]。但该患者C3肾炎因子、抗H因子抗体及血清H因子等补体相关检查均正常。

C3GN与MM本例MM患者合并C3GN，两者是否具有相关性呢？答案是肯定的。2011年，Bridoux等[10]报道的6例C3GN有1例患者合并隐匿性骨髓瘤。由于C3GN是近年才被正式命名，且MM及C3GN发病率相对均较低，因此MM合并C3GN相对罕见。实际上，MM、隐匿性骨髓瘤及意义未明的单克隆免疫球蛋白病(MGUS)同属于浆细胞异常增殖导致的单克隆免疫球蛋白病，近年来随着研究的深入，两者的相关性亦逐渐被揭示[10-12]。

早在1992年Meri等[13]就提出单克隆的λ轻链可激活补体旁路途径导致MPGN，随后Sepandj和Trillo[14]报道MGUS可导致DDD，2010年，Sethi等[11]分析的14例年龄>49岁的DDD患者中，10例(71%)患者诊断为MGUS，可见单克隆免疫球蛋白是中老年DDD患者的主要致病因素。随着C3肾小球病诊断名词的提出，单克隆免疫球蛋白病相关的C3GN报道亦逐渐增多。2011年，Bridoux等[10]回顾性总结分析了6例C3GN合并血清单克隆免疫球蛋白阳性的患者，所有患者均有血尿、SCr升高，3例患者临床表现肾病综合征，5例MGUS，1例冒烟型骨髓瘤，单克隆条带类型为4例κ型IgG和2例为λ型IgG；该作者认为浆细胞肿瘤产生的单克隆免疫球蛋白激活补体旁路途径是C3GN的主要发病机制。

2013年,Zand等[15]报道了迄今病例数最多(共10例)的一组单克隆免疫球蛋白相关的C3GN，男性6例、女性4例，发病年龄22～69岁(平均54.5岁)。肾活检时肾脏损害表现不一，尿蛋白波动较大(74～9 000 mg/24h，平均4 604 mg/24h)，半数患者达肾病范围蛋白尿，所有患者均有血尿；SCr 70.72～265.2 μmol/L，6例伴肾功能不全；6例患者血清C3下降，1例患者C4下降，2例患者血清C3肾炎因子阳性，3例患者发现CFH风险多态性基因即Y402H，而CFH、CFI、CFB、CD46、C3及CFHR5的基因突变检查均阴性。10例患者中，6例为κ型IgG，2例为λ型IgG，λ型IgA和λ型IgM各1例。肾脏病理均表现MPGN，约15%肾小球节段硬化。电镜下见系膜区及内皮下，部分伴上皮下沉积。

单克隆免疫球蛋白导致C3GN的具体机制尚不明确。1999年，Jokiranta等[16]从MPGN、补体低下患者的尿及血中分离提纯出单克隆λ轻链，体外实验发现该单克隆λ轻链可激活补体旁路途径；进一步行分子结构分析发现，该轻链属λ轻链Vλ3a亚组，可结合H因子恒定区的第3个短重复序列，进而抑制H因子活性。Zand等[12]报道的6例单克隆免疫球蛋白疾病伴C3GN的患者中，有1例血清抗H因子抗体阳性，提示单克隆免疫球蛋白可能模拟抗H因子抗体，过度激活补体旁路途径。Zand等[15]报道的单克隆免疫球蛋白相关C3GN中，有2例患者血清C3肾炎因子阳性，认为单克隆免疫球蛋白可拮抗C3转化酶、起到C3肾炎因子的作用。

最近，梅奥临床中心提出单克隆免疫球蛋白导致的肾脏病理损害类型[17]，主要取决于单克隆免疫球蛋白的种类、分子结构及理化性质：(1)直接机制。单克隆免疫球蛋白沉积于肾小球系膜区及毛细血管袢，模拟免疫复合物，激活补体经典途径，其特征性免疫荧光为肾小球系膜区及毛细血管袢可见单克隆免疫球蛋白沉积，同时可伴补体沉积。(2)间接机制。部分单克隆免疫球蛋白可能模拟补体调节蛋白或C3转化酶抗体，进而激活补体旁路途径，导致旁路途径的补体成分沉积于肾小球，诱发C3GN。

治疗及预后C3GN近年才被统一定义，多结合发病机制采用个体化经验治疗，尚无相关临床试验研究。2013年C3GN的专家共识提出[3]，应当针对补体旁路调节异常进行治疗，主要包括免疫抑制剂、抗C5单抗(依库珠单抗)、血浆置换，但并未给出规范化治疗方案建议。

单克隆免疫球蛋白相关的C3GN的治疗及预后报道不一。Hill等[17]使用氮芥及激素治疗慢性粒细胞白血病导致的单克隆免疫蛋白相关的2例C3GN和1例MPGN患者，尿检及肾功能均得到改善。Zand等[15]报道的10例患者中，2例予化疗(1例为地塞米松联合硼替佐米，1例为利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱)，分别随访13月和6月，血尿、蛋白尿及肾功能改善；4例予激素加免疫抑制剂治疗(硫唑嘌呤1例、环磷酰胺2例、霉酚酸酯1例)，其中3例蛋白尿改善、肾功能稳定，1例快速进展至终末期肾病；4例接受保守治疗，2例尿检无缓解但肾功能稳定，2例肾功能恶化。综上所述，接受针对单克隆免疫球蛋白的化疗者预后相对更好，因此推荐针对单克隆免疫球蛋白进行治疗。

MM是一种浆细胞系的恶性肿瘤，如不进行治疗，进展期骨髓瘤患者的中位生存期仅为6月，接受传统化疗、常规化疗的完全缓解率不足10%，中位生存期大都不超过3年[18]。因此本例MM合并C3GN的患者治疗重点还是应针对MM。

硼替佐米是第一个进入临床试验的蛋白酶抑制剂，2003年获得FDA批准用于治疗晚期骨髓瘤，取得了满意的效果[19]。初诊患者的有效率为38%，对于复发、难治性的患者总有效率为35%[20]。2013年，Chen等[21]报道了1例MM相关的寡免疫复合物毛细血管外增生性肾小球肾炎患者，经环磷酰胺、硫唑嘌呤及利妥昔单抗治疗均无缓解，肾功能恶化，切换成硼替佐米治疗1疗程后，尿检及肾功能明显改善，重复肾活检病理上活动性病变消失。该作者认为，硼替佐米既能抑制浆细胞增殖，同时也可能直接抑制肾脏细胞增殖，使得患者病情得到迅速控制，因此推荐该药用于治疗MM相关的增殖性肾小球肾炎。

该患者因经济原因未能接受硼替佐米化疗，采用沙利度胺治疗。其浆细胞比例高、疾病活动明显，近期观察疗效不佳；其远期预后如何，尚有待进一步随访。

小结：单克隆免疫球蛋白相关的肾脏损害形式多样，关键可能取决于单克隆免疫球蛋白的类型、理化性质及分子结构。MM产生的单克隆免疫球蛋白可通过激活补体旁路途径诱发C3GN。因此所有的C3GN患者，均应行免疫固定电泳和血、尿轻链及骨髓穿刺细胞学检查排除单克隆免疫球蛋白相关疾病可能。

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