慢性肾脏病并发急性心肌梗死的危险因素及对策

李　英

慢性肾脏病(CKD)的主要死亡原因之一为心血管疾病(CVD)，包括心力衰竭、心肌梗死和心律失常等。我国CKD 2、3期患者CVD发生率分别为30.4%和46.3%，在透析患者中CVD发病率更高，占全因病死率的43%，其中18%为急性心肌梗死。透析患者心肌梗死发病率是非CKD患者的16～19倍。血液透析患者发生心肌梗死的预后差，1年死亡率为60%，5年死亡率为90%。因此，CKD与急性心肌梗死的关系密切，必须引起高度重视。

CKD并发CVD的危险因素包括传统因素和非传统因素。传统危险因素如高血压、糖尿病、脂质代谢异常和高龄等；非传统因素包括慢性炎症、氧化应激、高同型半胱氨酸(Hcy)血症及尿毒症相关因素[如贫血、矿物质和骨异常(MBD)、高尿酸血症等]。上述危险因素同时与急性心肌梗死相关。

传统危险因素

高血压随着肾脏疾病的进展，高血压的发病率越来越高，与估算的肾小球滤过率(eGFR)的下降几乎成线性关系。研究显示当eGFR从85 ml/(min·1.73 m2)降至15 ml/(min·1.73 m2)，高血压的发生率从65%升至95%。CKD合并高血压患者内皮细胞存在多种功能异常，高血压可增加急性心肌梗死风险。因此，降压治疗至关重要，宜选择兼具降压和肾脏保护作用的药物。β受体阻滞剂具有抗心律不齐和抗局部缺血的作用，不仅降低患者住院率并且能够降低急性心肌梗死的病死率。但是对于血液透析患者β受体阻滞剂引起低血压的毒副作用较明显，因为血液透析患者细胞外液容量变化较大。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物具有降压和肾脏保护双重功效，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活能够提高心肌梗死后患者的存活率。ACEI或ARB可应用于轻度肾功能不全或维持性血液透析患者，但需要监测血钾情况。

糖尿病CKD伴糖尿病患者CVD发生率为39.5%，高于非糖尿病患者，其心肌梗死住院病死率比非糖尿病患者增加1.5～2倍。研究显示餐后高血糖是心肌梗死发生率和病死率增高的独立危险因素之一，糖化血红蛋白(HbA1c)每下降1%，致死性和非致死性急性心肌梗死发病率下降18%。CKD伴糖尿病患者常有糖尿病性周围神经病变，且患者群多为老年人，患无痛性心肌梗死机率增加。此类患者出现低血压、心力衰竭及心律失常时应高度警惕急性心肌梗死的可能，当发生心肌梗死后，应根据肾功能情况，个体化调整胰岛素用量，避免发生低血糖。

脂质代谢异常CKD患者常出现混合型血脂异常，即高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高。血脂异常加速了动脉粥样硬化的发生，增加急性心肌梗死的风险。研究显示他汀类药物能降低胆固醇、抗氧化、减缓内皮功能紊乱、预防血管壁斑块破裂、抗血小板聚集和血栓形成。2013年，KDIGO指南指出：对18～49岁且eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)但未接受长期透析或肾移植的患者，合并以下1种或1种以上情况时建议使用他汀类药物治疗：(1)冠心病(心肌梗死或冠脉血管化治疗)；(2)糖尿病；(3)缺血性脑卒中病史；(4)估计10年冠脉死亡或非致命性心肌梗死风险超过10%。对年龄≥50岁但未接受长期透析或肾移植的CKD患者推荐使用他汀类药物治疗。

非传统危险因素

贫血CKD 3期以后患者常伴贫血，贫血导致血液携氧下降，在冠状动脉狭窄、冠脉储备降低的情况下，只能通过提高心率来增加心肌供氧，而心率加快本身则会减少心肌的舒张期供血，使心肌的缺血缺氧加剧。临床上应根据患者病情予铁剂、促红细胞生成素(EPO)等药物治疗，达到靶目标值即血红蛋白(Hb)110～120 g/L。在心肌梗死缺血急性期EPO可减少心肌细胞的损伤，改善心肌梗死的长期预后。所以，纠正贫血对改善CKD合并急性心肌梗死患者的症状和预后具有重要意义。

MBD是CKD的严重并发症之一，当GFR下降30%时，磷就会在体内潴留，比肌酐要早，CKD患者常见的钙磷代谢紊乱是高血磷、低血钙，前者尤为重要。钙磷升高均可增加透析患者的死亡率，其中血磷每升高1 mg/dl心血管钙化风险增加61%、心血管死亡风险上升50%。研究显示我国透析患者钙化的比例平均为83%，而我国主要使用含钙磷结合剂，因此应用时应监测血钙水平。司维拉姆和碳酸镧为非含钙磷结合剂，与钙剂相比降低死亡率22%，可选择应用。

高Hcy血症普遍存在于慢性肾衰竭患者中，且随着肌酐水平升高，血浆Hcy水平呈升高趋势。Hcy会造成内皮损伤和功能异常，破坏机体凝血和纤溶的平衡，使机体处于血栓前状态，增加了CVD风险。Hcy每升高5 μmol/L，冠心病事件增加20%，且独立于冠心病传统危险因素。研究显示高Hcy血症患者急性心肌梗死的发生率是Hcy低水平人群的3倍。因此应该重视对Hcy水平的控制，补充B族维生素特别是叶酸可有效降低血浆Hcy水平。

高尿酸血症国外研究显示血尿酸每升高1 mg/dl发生急性心肌梗死风险增加4%，降低血尿酸水平能够有助于预防CKD患者急性心肌梗死的发生。方法包括饮食控制、增加尿酸排泄、碱化尿液和抑制尿酸生成。其中苯溴马隆可用于eGFR>20 ml/(min·1.73m2)的肾功能不全患者，别嘌呤醇在肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，eGFR<15 ml/(min·1.73m2)者禁用。

其他慢性炎症、低蛋白血症及酸碱平衡紊乱等因素在CKD合并CVD发生发展中也起着不可忽视的作用，应及时给予干预治疗。

总之，CKD与急性心肌梗死关系密切， CKD合并CVD高危人群应监测危险因素并积极干预，对降低急性心肌梗死发病率具有重要意义。