实时三维超声与二维超声诊断输尿管下段结石150 例对比分析

张逸仲 广东省汕头市第二人民医院 （汕头 515011）

输尿管下段结石是临床常见病，超声检查诊断上有一定优势，但对无合并肾盂积液的输尿管下段结石或者能在输尿管下段内来回活动的微小结石，二维超声检查容易漏诊。我院分别应用实时三维超声与二维超声诊断输尿管下段结石病例150 例共152 个病变，并以手术取石、碎石或药物排石后结果作为验证标准。现就150 例病例进行回顾性分析，具体报道如下：

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组为我院自2007 年12 月～2013 年12 月以来输尿管下段结石病例共150 例，输尿管上段及中段结石不在选取范围之内，年龄19 岁～77 岁，平均43 岁，分别作二维超声与实时三维超声检查，并以手术取石（n=72）、碎石（n=41）、药物排石（n=37）结果作为参照。

1.2 仪器与方法

采用Siemens 三维及彩色多普勒超声诊断仪（Siemens ACUSON），配置有实时三维容积效应探头。三维探头频率2～6MHz；二维探头频率2～5MHz，内含实时三维及二维超声扫查模式，并有彩色多普勒系统。

错开同一患者二维检查与三维检查的时间，由高年资超声诊断医师分别对150 位病人进行检查。患者适当充盈膀胱，使用二维超声常规检查泌尿系统，了解有无合并肾盂积液及肾结石，无论能否发现输尿管下段结石，均作出二维超声诊断。另一时间对同一患者作三维超声检查进行对比，与前述步骤相同，如果存在输尿管下段结石，获取输尿管下段结石最佳二维图像后，调整重点观察区域大小，启动实时三维成像系统进行三维重建，构建三维立体图像，局部微调使立体图像清晰。如果合并肾盂积液或者无肾盂积液但有痛性血尿病史，而二维超声未发现输尿管结石，应对可疑输尿管下段重点观察，取样显示输尿管下段，与上述一样调整观察区域，启动实时三维成像系统，采集获取A、B、C 三个平面图像，应用容积成像储存，通过X、Y、Z 轴方向的任意旋转，从多切面以不同方位、角度观察是否存在漏诊，发现结石后选取最佳切面图判断结石与输尿管的解剖关系，注意结石的大小、形态、数量以及其与输尿管的三维空间位置关系，最后采用表面透明模式，对影响成像效果的多余部分进行切割，从而构建清晰立体图像，并可以动态观察结石在输尿管中是否移动。

2.结果

本组共150 例，男109 例,女41 例, 平均年龄43 岁(19～77 岁)，部分伴肉眼或镜下血尿。输尿管下段结石左侧为72 例，右侧为76 例，双侧为2 例，共152 个病变，其中合并肾盂积液110例（包含双侧病变的2 例），无合并肾盂积液40 例，结石最大直径1.12cm，最小直径0.21cm。150 例病例全部作二维超声及实时三维超声检查，均经手术取石、碎石或药物排石后结果证实为输尿管下段结石，本组病例中无误诊为肿瘤或狭窄等其他疾病的病例。

详细情况见表1 及备注。

所以，实时三维彩超诊断符合率达98.0%（149/152），比二维超声诊断符合率89.4%（136/152）高。经卡方检验，在合并肾盂积液情况下诊断输尿管下段结石，比较实时三维超声与二维超声两种方法的诊断指数无显著差异（P>0.05）；而在无合并肾盂积液情况两种方法的诊断指数有显著差异（P ＜0.05）；综合比较实时三维超声与二维超声两种方法在诊断输尿管下段结石的诊断指数有显著差异（P ＜0.05）。可见，在合并肾盂积液情况下，诊断输尿管下段结石，两种方法之间无差别；当无肾盂积液情况下，实时三维超声比二维超声确诊率要高；总体上实时三维超声比二维超声准确率要高，漏诊要少。

表1. 实时三维超声与二维超声诊断150 例输尿管下段结石资料对比

3.讨论

由于超声检查常以肾盂积液作为诊断输尿管结石的线索之一，但输尿管下段结石不一定合并有该侧肾肾盂积液，有时只是输尿管下段局部扩张，尤其对于附着在输尿管出口处的结石，甚至输尿管可不扩张，因此容易造成漏诊或误诊。当临床症状（肾绞痛症状、痛性血尿）明显而无合并肾盂积液及输尿管上段扩张，且经腹二维超声未发现输尿管结石时[1]，一定要警惕是否漏诊输尿管下段结石。

输尿管下段结石二维超声有时仅表现为与输尿管平行的明亮短线样结构，难以鉴别是否存在结石，采用彩色多普勒超声检查输尿管结石可表现为结石周边和后方具有多色镶嵌彩色信号[2]。“彩色彗尾征”是彩色多普勒超声诊断输尿管结石的特异性征象,有确诊价值, 弥补了B 超诊断的不足[3]；而应用实时三维超声成像技术能更直观显示输尿管下段近出口处结石的立体图像，呈反光增强明亮的团块，输尿管下段其余部分可呈干瘪样或管状样结构，对进一步明确诊断更有帮助（如图所示）。另外，当某些微小的结石在稍微扩张的输尿管下段中来回滑行，容易与肠管气体混淆，尤其是只表现为短线状的结石，后方声影不明显的情况下，更易漏诊，应用实时三维技术可

图1.

图2.

图1 及图2 为同一病人，该例为无伴肾盂积液的输尿管下段近出口处结石，图1 为三维立体图像，箭头所示为输尿管下段近出口处结石，呈反光增强明亮的团块，其余输尿管下段呈干瘪管状样结构，图2 为二维超声及彩色超声多普勒图像，二维超声仅表现为与输尿管平行的明亮短线样结构，难以区分是否存在结石，彩色超声多普勒下该处偶见混响彩流（彩色彗尾征），对鉴别诊断有帮助。以动态观察到管样的输尿管内出现小团块样蠕动波，可随体位改变，对诊断有重要参考意义。除了能直观地反映图像外，最为重要的是对某些疑难的病例可以采用实时三维超声成像技术，进行三维容积存储图像，然后应用多切面模式截取到最佳二维切面图像，协助判断减少漏诊，实时三维超声是改善二维超声诊断尿路梗阻性疾病的一种有效工具[4]。

实时三维成像技术也有不足之处，由于实时三维采集的数据较多，患者与操作者的配合很关键，操作时患者的动作对成像效果有一定影响[5]，所以检查时嘱患者尽可能屏气，减少呼吸运动所产生伪像，以免影响图像质量；而且，相对二维超声成像，采集及检查要花费更多时间；当患者带导尿管时，由于球囊的遮挡可影响实时三维立体成像，甚至成像失败，但多切面显像仍有所帮助。所以，对于二维超声及彩色多普勒超声能解决的，并不提倡应用实时三维技术，但在疑难病例的诊断上有较大帮助。

综上所述，实时三维超声对诊断输尿管下段结石较二维超声检出率及准确率高。对于二维超声及彩色多普勒超声能解决的，并不提倡应用实时三维技术。但对于有血尿、腰痛或下腹痛病史，而无合并肾盂积液的疑难病例，应保持高度警惕，在二维超声难以鉴别的情况下，可应用实时三维成像以及多切面技术协助诊断，有一定的帮助。

[1] 覃曼娟, 汤宗泉, 陶南生, 等. 腔内超声诊断无肾积水型输尿管下段结石的价值. 广西医学，2005, 27 (11): 1792-1793

[2] 孙兵, 龚明. 彩色多普勒超声检查输尿管结石的特征性表现. 贵阳医学院学报, 2002, 27 (6): 521

[3] 曹允强, 徐萌, 张爱霞, 等.“彩色彗尾征”——输尿管结石的彩色多普勒超声特征. 中国超声医学杂志，2002, 18 (7): 521-523

[4] Salah Elwagdy, Sayed Ghoneim, Sayed Moussa, Ibrahim Ewis. Three-dimensional ultrasound (3D US) methods in the evaluation of calcular and non-calcular ureteric obstructive uropathy. World Journal of Urology, 2008, Volume 26, Number 3

[5] 张逸仲, 杨楚香, 曾斌,等. 实时三维彩色超声成像技术诊断膀胱癌28 例. 中国医学影像技术，2009, Volume 29, No 25: 117-119