急性广泛前壁心梗患者介入手术中和术后重组人脑利钠肽干预的研究

马晶茹，金霞，谭力力，李飞，张继红

（沈阳医学院附属第二医院心内科，沈阳110034）

急性广泛前壁心梗患者介入手术中和术后重组人脑利钠肽干预的研究

马晶茹，金霞，谭力力，李飞，张继红

（沈阳医学院附属第二医院心内科，沈阳110034）

目的观察新活素——重组人脑利钠肽（rhBNP）对行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的急性前壁心梗患者缺血再灌注损伤、循环炎性因子及预后的影响。方法将首次急性广泛前壁心梗患者86例随机分为A组（即治疗组，给予直接PCI术+ rhBNP）和B组（即对照组，给予直接PCI术+常规药物治疗），每组43例。观察2组患者术后即刻TIMI血流情况，2组TIMI 3级血流者心肌组织的再灌注情况，PCI术前、术后24 h测定肿瘤坏死因子ɑ（TNF⁃α）、白细胞介素6（IL⁃6）、C反应蛋白（CRP）和脑利钠肽（BNP）水平。随访至术后6个月，观察2组患者心室重构和主要心脏不良事件发生的情况。结果A组术后即刻无复流或慢血流的发生率显著低于B组（P＜0.05）；TIMI 3级血流者，PCI术后90 min ST段抬高或降低恢复的百分比、校正的TIMI帧数计数（CTFC）、1个月后室壁运动积分指数（WMSI）A组显著优于B组（P＜0.05）；2组患者术前BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6无统计学差异；术后24 h，BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6 A组显著优于B组（P＜0.05）。经PCI术后6个月的随访，A组MACE发生率明显低于B组（P＜0.05）。结论rhBNP能预防和处理冠脉无复流，改善心肌组织水平的再灌注，降低炎性因子水平，改善心功能，减少临床事件的发生。

新活素；心肌梗死；缺血再灌注损伤；循环炎性因子

Key wordslyophilized recombinant human brain natriuretic peptide；myocardial infarction；ischemia⁃reperfusion injury；circulating inflammatory cytokines

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中的一种常见类型，也是威胁人类生命的头号杀手。随着溶栓、介入治疗、心脏搭桥术等技术的普及，再灌注治疗已经成为AMI必不可少的治疗手段。但是，近年来的研究发现，在接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary artery，PCI）的AMI患者中，无复流的发生率为10%～30%［1］。虽然梗死相关冠状动脉（infarct related artery，IRA）已经开通，但心肌几乎得不到有效的血流灌注，且尽管心外膜大血管达到TIMI（thrombolysis in myo⁃cardial infarction）血流3级，末梢冠状微动脉灌注也可有很大的差异。因而，在IRA恢复TIMI血流3级后如何充分评价心肌组织水平的再灌注成为临床医生关注的重点。本研究拟探讨AMI患者在PCI术前、术中应用冻干重组人脑利钠肽（lyophilized re⁃combinant human brain natriuretic peptide，rh⁃BNP，商品名：新活素，成都诺迪康生物制药有限公司生产），探讨减轻再灌注损伤、改善心肌血液供应的可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2011年12月至2013年6月于我院住院治疗的急性广泛前壁心肌梗死患者86例，发病12 h内接受急诊PCI治疗，且血压维持在100/70 mmHg以上，年龄≤75岁。所有病例的诊断符合WHO制定的AMI诊断标准［2］。排除标准：有血液系统疾患或严重肝、肾功能异常及凝血功能障碍者；近期手术及外伤史，脑出血或存在抗凝禁忌者；血流动力学不稳定者；入选时收缩压＞180 mmHg者。

将86例患者随机分为2组，每组43例。A组：即治疗组，给予直接PCI+rhBNP；B组，即对照组，给予直接PCI术+常规药物治疗。2组患者年龄、性别、血压、心率、心功能分级、高血压、糖尿病的患者率、血脂水平及发病到PCI治疗时间，术前均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

入选患者均在我科进行冠状动脉造影检查。根据罪犯血管病变情况给予急诊PCI治疗，球囊常规预扩张后植入雷帕霉素药物洗脱支架。PCI术前常规采血化验外，于术前及术后24 h测定脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、C反应蛋白（c⁃reac⁃tion protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor⁃ɑ，TNF⁃α）、白细胞介素6（interleukin⁃6，IL⁃6）水平。术前及术后常规给予抗血小板、抗凝、调脂等常规治疗。A组在PCI前30 min 90 s内静脉给予rhBNP，负荷剂量1.5 μg·kg-1，之后0.007 5 μg·kg-1·min-1维持静脉泵入24 h。在用药过程中严密监测血压变化，使收缩压维持在90 mmHg以上。生化检测血液样本3 000 r/min离心10 min，取血浆-70℃冻存待检测。BNP、CRP等生化指标由我院中心实验室检测，TNF⁃α、IL⁃6试剂盒由上海轩昊科技发展有限公司提供，按说明书进行操作。

1.3 观察指标

取PCI术前ST段偏移最显著的单个梗死相关导联作为选定导联，以TP段为等电位线。测量该导联术前及术后90 min的QRS波群，J点后0.08 s ST段高度，计算治疗后较治疗前选定导联ST段回落的比率。梗死相关导联总的ST段回落率（sum of ST⁃segment resoluion，Sum STR）≥50%视为心肌水平再灌注良好，Sum STR＜50%视为心肌水平再灌注不良［3］。

超声心动图检测术后3 d及术后1个月室壁运动积分指数（wall motion score index，WMSI）及左室射血分数（left ventricular ejection，LVEF）改变。根据美国心脏超声学会建议的左心室16节段分析法［4］，对节段室壁运动进行评分，运动正常为1分，轻度减轻为2分，明显减弱或无运动为3分，反常运动或矛盾运动为4分，室壁瘤为5分，计算WMSI。WMSI=各节段室壁的计分之和/参与计分室壁的节段数。正常的左室WMSI=1，WMSI≥2者为显著异常。

校正的TIMI帧数（corrected thrombolysis in myo⁃cardial infarction frame count，CTFC）计数：由2位不知患者分组情况的心血管介入医师和放射科医师共同阅片，确定病变部位、TIMI分级和狭窄程度。CTFC的计算：以30帧/s计数，前降支TIMI帧数除以1.7得到CTFC。

PCI治疗术后即时评价采用Gibsen等［5］的方法：0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流；1级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；2级：冠状动脉狭窄远端可充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；3级：冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，类同正常冠脉血流。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术后即刻无复流或慢血流的发生情况。

2组患者罪犯血管部位、单支血管病变率、侧支循环、PCI术前TIMI分级及介入前后病变血管最小腔直径均未见统计学差异（P＞0.05）。

急诊PCI患者86例，无复流患者14例，发生率为16.3%。其中A组4例，B组10例。2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析表明：TIMI血流0级、再灌注时间、梗死前心绞痛、入院心功能分级2级以上（Killip）、Q波计数、长期口服ACEI类药物、长期口服他汀类药物是无复流的相关因素。

2.2 术前及术后BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6水平的比较

2组患者术前BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6水平无统计学差异。术后24 h，A组BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6水平明显低于B组（P＜0.05），同组间比较BNP较术前降低，CRP、TNF⁃α、IL⁃6水平较术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6平均变化情况Tab.1 The average change of BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6 in group A and group B before and after operation

表1 2组治疗前后BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6平均变化情况Tab.1 The average change of BNP、CRP、TNF⁃α、IL⁃6 in group A and group B before and after operation

1）compared with group B 24 h after operation，P＜0.05；2）within the same group，compared with before operation，P＜0.05.

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2.3 ST段恢复幅度、CTFC及WMSI的比较

A组CTFC术后90 min ST段恢复幅度（%）与B组比较有统计学差异（P＜0.05），术后1个月A组WMSI较B组亦明显减低（P＜0.01）。见表2。

表2 2组ST段恢复幅度、CTFC、WMSI情况Tab.2 ST segment recovery amplitude，CTFC，WMSI in group A and group B

2.4 主要心血管事件的比较

经随访，PCI术后6个月，A组主要心血管事件（the major adverse cardiovascular events，MACE）发生率明显低于B组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

AMI是心外膜冠状动脉完全闭塞造成血流突然中断，导致心肌细胞的缺血和坏死，从而引起一系列的临床表现。AMI的治疗目标是心肌组织水平的再灌注。目前PCI是开通IRA，恢复濒临坏死或严重缺血的心肌组织再灌注最直接有效的方法。但AMI的PCI治疗后，即便在IRA前向血流TIMI 3级者中，仍有部分患者出现组织水平的心肌再灌注不良，这使得罪犯血管虽然能够再通，但达不到真正意义的再灌注，即心肌组织水平无复流。临床上可表现为心外膜成功再灌注治疗后有些患者近、远期预后并不理想，易发生心功能进行性恶化或严重的缺血性心脏事件。尤其是急性前壁心肌梗死者，发生类似事件的比例略高，其原因可能因持续而加重的缺血在短时间内造成心肌细胞的大量坏死，炎性细胞浸润，并释放大量的炎症促进性细胞因子，而通过PCI得到再灌注治疗后，也会引起冠脉微循环栓塞，冠脉微血管痉挛，冠脉微循环缺血再灌注损伤，冠脉微循环结构破坏［6，7］。本研究结果证实，体内的TNF⁃α及IL⁃6等细胞因子及CRP于PCI术后又进一步升高，这将引起再灌注损伤，从而阻碍了患者从冠状动脉及时开通中得到全部好处，与Seekamp等［8］的结论一致。因此，应重视对急性前壁心梗心肌组织水平的再灌注状态的评估。

表3 2组心血管事件发生情况Tab.3 Cardiovascular events in group A and group B

在核素、心肌灌注显像、心肌声学造影等检查不易普及的情况下，冠状动脉造影、心电图、超声心动图仍为评价心肌组织灌注的主要手段。本研究采用TIMI心肌灌注分级（CTFC计数）、室壁运动积分、心电图ST段回落的幅度直接反映心肌微循环状态。本研究结果显示，rhBNP能在PCI术的基础上进一步改善心肌组织水平的再灌注，能较好改善冠状动脉血流速度，有较好的室壁运动恢复，与国外的研究结果一致［9］。机制可能为：rhBNP通过直接扩张冠脉血管及微血管，对抗神经激素应激导致的冠状动脉及微血管痉挛，增加冠脉及微血管血流量，减轻心肌缺血症状及微血管损伤，改善AMI再灌注损伤所致的心肌组织水平再灌注不良［10］。我们将rhBNP与再灌注治疗进行了同步化研究，结果显示，rhBNP在AMI患者再灌注的同时应用，减轻了炎性反应，降低了再灌注损伤，并减少了心血管事件的发生，起到了缺血的药物后适应作用［11］。

rhBNP是一种应用生物重组技术生产的与人类内源性BNP结构等同的肽类物质，AMI患者在PCI术前即开始应用，rhBNP能有效的抑制心室重构，防治无复流的发生，改善心肌组织水平的再灌注，减少6个月心脏事件的发生，提高生存率和生活质量。因此，为了改善AMI再灌注损伤，降低炎性因子水平，PCI围术期伍用rhBNP是有效的、可供选择的一种临床治疗措施。

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［2］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版，北京：人民卫生出版社，2008：284-297.

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（编辑 王又冬）

Effects of Lyophilized Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide Intervention on Acute Myocardial Infarction Patients during and post the Operation

MA Jing⁃ru，JIN Xia，TAN Li⁃li，LI Fei，ZHANG Ji⁃hong
（Department of Cardiology，The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110036，China）

ObjectiveTo study the influence of lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide（rh⁃BNP）on the change of ischemia⁃re⁃perfusion injury（IRI）and circulating inflammatory cytokines in acute anterior myocardial infarction（AMI）patients who received percutaneous coro⁃nary interventional（PCI）therapy，and evaluate its effect on prognosis.MethodsTotally 86 first time acute anterior myocardial infarction patients were recruited and randomly divided into 2 groups as group A and group B.Group A was treated with PCI therapy and rh⁃BNP（n=43），and group B received PCI therapy and conventional medical treatment（n=43）.The 2 groups were followed up for 6 months，and the immediate TIMI flow in the two groups of patients after the operation and the change of myocardium ischemia⁃reperfusion of patients with TIMI⁃3 flow were observed.The lev⁃el of TNF⁃α，IL⁃6，CRP and BNP of patients before and after PCI therapy were measured.During the 6 months follow⁃up period，ventricle recon⁃struction condition and cardiovascular events of the two groups of patients were also observed.ResultsCompared with the control group，the rh⁃BNP+PCI group has a significant lower incidence of no⁃reflow and slow reflow immediately after the operation（P＜0.05）.Compared with the control group，the group of rh⁃BNP+PCI has significantly higher numbers of TIMI⁃3 flow patients，the percentage of recovery of ST⁃segment elevation or de⁃cline 90 minutes after operation，corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count（CTFC），and wall molionscore index（WMSI）1 month after operation（P＜0.05）.There was no statistical difference in the level of TNF⁃α，IL⁃6，CRP，and BNP of the two groups of patients before opera⁃tion，but significantly lower levels of BNP，CRP，TNF⁃α，IL⁃6，which was observed in the group of rh⁃BNP+PCI 24 hours after operation.（P＜0.01）.Compared with the control group，the rh⁃BNP+PCI group has a significantly lower incidence of major adverse cardiac events（MACE）6 months after the operation.Conclusionrh⁃BNP can be used in the prevention and treatment of no⁃reflow phenomenon after operation of PCI.rh⁃BNP can improve myocardial tissue reperfusion.rh⁃BNP can reduce the level of circulating inflammatory cytokines，improve cardiac function，and reduce the incidence of MACE.

R54

A

0258-4646（2014）07-0602-04

辽宁省科学技术计划（201225019）

马晶茹（1970-），女，主任医师，硕士. E-mail：majingru1218@163.com

2014-04-02

网络出版时间：