骶尾部脊索瘤切除术前靶血管栓塞与术中球囊阻断腹主动脉的疗效比较

李海伟，刘静

（1.辽宁省肿瘤医院介入病房，沈阳110042；2.中国医科大学附属第一医院放射科，沈阳110001）

骶尾部脊索瘤切除术前靶血管栓塞与术中球囊阻断腹主动脉的疗效比较

李海伟1，刘静2

（1.辽宁省肿瘤医院介入病房，沈阳110042；2.中国医科大学附属第一医院放射科，沈阳110001）

目的比较骶尾部脊索瘤切除术前靶血管栓塞与球囊阻断腹主动脉的疗效。方法选取1998年1月至2013年12月我科室收治的骶尾部脊索瘤患者34例，其中18例患者于外科术前行双侧髂内动脉、骶正中动脉及其他肿瘤供血动脉栓塞（靶血管栓塞组），16例于术中行球囊阻断腹主动脉（球囊阻断组）。切除术后评价术中出血、术后引流量、手术时间以及手术切口愈合情况。结果靶血管栓塞组术中出血及术后引流量明显少于球囊阻断组（P＜0.05），手术时间较球囊阻断组明显缩短（P＜0.05），2组患者切口愈合未见统计学差异（P＞0.05）。结论骶尾部脊索瘤术前行靶血管栓塞较术中行球囊阻断腹主动脉可以更有效地减少术中出血。

骶尾部脊索瘤；靶血管栓塞；球囊阻断腹主动脉

脊索瘤属于中低度恶性的原发性骨肿瘤，源于胚胎残余脊索组织，约40%～50%发生于骶尾部［1］。骶尾部脊索瘤早期症状隐匿，就诊时往往瘤体较大，临近大血管，并且常伴有硬膜外静脉充血，容易导致切除术中出现大出血，术野不清晰，肿瘤切除不彻底，周围神经损伤［2］，严重者可导致患者死亡。如何控制术中出血是手术能否顺利进行的关键问题之一［3］。1998年1月至2013年12月我科室对34例骶尾部脊索瘤患者外科切除术前采用靶血管栓塞或者术中球囊阻断腹主动脉治疗以减少术中出血，现就2种方式的疗效进行比较。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我科室1998年1月至2013年12月收治的骶尾部脊索瘤患者（34例，术后均经病理证实），其中18例患者于外科术前行双侧髂内动脉、骶正中动脉及其他的肿瘤供血动脉栓塞（靶血管栓塞组），16例于外科切除术中行球囊阻断腹主动脉（球囊阻断组）。2组性别、年龄等指标均无统计学差异（P＞0.05），见表1。所有患者志愿参加本研究并签署知情同意书。

表1 骶尾部脊索瘤患者基本资料Tab.1 Fundamental state of acral chordoma cases

1.2 治疗方法

1.2.1 靶血管栓塞组：外科手术前1 d行靶血管栓塞。介入术中患者仰卧手术台，采用改良Seldinger法穿刺股动脉，在腹主动脉分叉处近端做造影，了解肿瘤供血动脉，然后分别插入两侧髂内动脉造影及骶正中动脉，以明确肿瘤部位、范围、供血动脉与周围组织的关系。以明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，将双侧髂内动脉和骶正中动脉以及其他的肿瘤供血动脉栓塞。然后在腹主动脉交叉处近端再做造影，以确定目标血管全部栓塞为止，血管栓塞后24 h内行外科切除手术。

1.2.2 球囊阻断组：手术当天术前采用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，置入动脉鞘管。经动脉鞘管，将5F弯猪尾造影导管送至T12水平，行腹主动脉造影，显示双侧肾动脉及髂总动脉位置，记录骨性标记。更换Cobra导管入两侧髂内动脉造影了解肿瘤部位、范围及血供情况后撤出导管。在超滑导丝引导下引入球囊至腹主动脉，位置在双侧肾动脉以下。缓慢注入造影剂扩张球囊，直至球囊不随血流摆动。经球囊导管再次造影显示腹主动脉血流被完全阻断，同时双肾动脉显影良好，未受累及。完全抽出球囊内造影剂，记录造影剂量。确切固定动脉鞘及球囊后转至外科手术室准备行脊索瘤切除手术。术中在肿瘤分离切除之前，将造影剂注入球囊导管阻断腹主动脉，注入量为先前阻断实验时获得。阻断后触摸患者双侧足背动脉确定搏动消失。用200 mL肝素盐水从动脉鞘管内注入以清除球囊远端穿刺侧血管内积血，防止血栓形成。单次阻断时间控制在60 min内，若需再次阻断需间隔15 min。病变切除后逐步松解球囊，观察瘤腔无明显活动性出血后逐层缝合关闭手术切口。术后拔除导管，压迫穿刺点后加压包扎24 h。术后严密观察患者双下肢血液循环情况。

1.3 疗效及不良反应评价

记录2组外科术中出血量及术后引流量、手术时间。观察术后切口愈合情况，包括有无感染、坏死以及局部臀肌皮瓣转移。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，构成比比较使用χ2检验，定量分析使用t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

本研究中2组患者肿瘤完整切除率均达到100%。2组均未出现股动脉穿刺处感染，1例靶血管栓塞患者和2例球囊阻断患者出现穿刺点周围瘀斑。全部患者未发生双下肢血栓形成，也未出现盆腔脏器及双下肢缺血坏死。靶血管栓塞组典型患者见图1。

2组患者手术时间、术中出血、术后引流量比较有统计学差异（P＜0.05），而切口愈合比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

3 讨论

脊索瘤为中低度恶性肿瘤，对放疗和化疗的敏感性差，治疗主要依赖于外科切除，切除不彻底容易引起局部复发，因此初次治疗采用彻底的根治性手术切除是治疗骶尾部脊索瘤的最佳治疗方法［4］。骶骨的血供分别来自于双侧髂内动脉和骶正中动脉，其间有广泛吻合支并，伴行静脉则形成骶前静脉丛。骶骨脊索瘤不仅瘤体较大，而且与大血管距离近，手术容易引起大量出血。临床医生有时不得不行瘤内切除，影响疗效［5］。因此如何减少术中出血量成为手术治疗的关键。

表2 靶血管栓塞组和球囊阻断组的疗效及并发症比较Tab.2 Efficacy and complication comparison of two groups

图1 靶血管栓塞组典型病例Fig.1 Typical case of embolization group

减少手术出血量的方法很多，包括控制性低血压麻醉或者低温低压麻醉、术中结扎双侧髂内动脉或骶正中动脉或暂时阻断腹主动脉、弹簧栓塞法阻断双侧髂内动脉等［6］。目前临床最常用的是术前双侧髂内动脉、骶正中动脉及其他肿瘤血管栓塞和术中球囊暂时阻断腹主动脉两种方案［7，8］。文献报道这两种方案均可有效减少术中出血，缩短手术时间［9，10］。本研究中靶血管栓塞组的平均出血量为1 175.0 mL，引流量为226.1 mL，球囊阻断组分别为1 606.3 mL和330.6 mL，均低于传统外科手术的相关数据。相比之下靶血管栓塞组的止血作用更明显，术后引流量也较球囊阻断组明显减少（P＜0.05）。考虑原因可能有：（1）球囊阻断腹主动脉的时间是在暴露或即将暴露出瘤体之后进行，在此之前术区血供并未减少，手术有可能造成出血量的增加；（2）部分患者手术时间较长，球囊阻断时间较长，需要两次阻断，两次间隔15 min，此时球囊抽瘪，失去阻断作用，术区再次充血，有可能造成术中出血；（3）球囊阻断肾动脉远端的腹主动脉，但部分患者盆腔供血血管（如卵巢动脉）发生变异，起自于肾上水平腹主动脉及其分支，并与髂内动脉分支交通，参与肿瘤供血，有可能造成术中出血。靶血管栓塞方案将肿瘤供血血管逐次栓塞，即便有腹腔血管与盆腔血管交通，交通支也会被一并栓塞，止血效果较为彻底。

杨述华等［11］用明胶海绵颗粒对犬双侧髂内动脉栓塞后，观察侧支循环重建时间，发现栓塞12 h后血管造影显示有少数侧支循环重建，24 h有较多细小血管和毛细血管组成的侧支循环。目前多主张以明胶海绵栓塞骶骨肿瘤的靶动脉后1 d内手术［11，12］。有文献表明术前栓塞后1 d内患者术中平均出血量较栓塞后1～4 d少225 mL［13］。因此手术应尽可能在明胶海绵栓塞靶血管后24 h内进行。

有文献认为栓塞术后并发症较多，较轻的并发症有发热，栓塞部位的疼痛、肿胀，伤口愈合延迟等，可以通过对症处理逐渐缓解。严重的并发症主要是由于异位栓塞造成的局部组织缺血性改变，如伤口周围皮肤坏死、神经缺血造成相应区域的麻痹及急性截瘫等，严重影响患者的预后。而术中腹主动脉球囊临时阻断保留了双侧髂内动脉的血供，对于减少骶骨肿瘤切除术后切口并发症的发生有显著的作用［14，15］。本研究中2组患者切口愈合无统计学差异（P＞0.05），但靶血管栓塞组切口出现感染和坏死的概率几乎是球囊阻断组的2倍，可能是由于本研究样本数量较少的原因，因此确切的结论还需要更大样本进一步研究。

球囊阻断腹主动脉后穿刺侧股动脉由于动脉鞘对血流的阻断作用，有可能出现急性血栓形成，需急诊行股动脉切开取栓术［14］。由于溶栓药物有可能导致术区出血，因此股动脉溶栓治疗需谨慎选择。

［1］Fuchs B，Dickey ID，Yaszemski MJ，et al.Operative management of sacral chordoma［J］.J Bone Joint Surg（Am），2005，87（10）：2211-2216.

［2］季一鸣，朱立帆，陈康武，等.骶骨脊索瘤术中骶神经部分保留的疗效分析［J］.苏州大学学报（医学版），2010，30（6）：1274-1276.

［3］Tang X，Guo W，Yang R，et al.Risk factors for blood loss during sacral tumor resection［J］.Clin Orthop Relat Res，2009，467（6）：1599-1604.

［4］曹东，肖建如，马俊明，等.骶骨脊索瘤的临床特点及综合治疗［J］.脊柱外科杂志，2007，5（6）：350-353.

［5］梁春梅.21例骶尾部脊索瘤临床分析［J］.中国肿瘤临床，2008，35（21）：1220-1223.

［6］陈康武，杨慧林，陆俭，等.骶骨脊索瘤治疗的研究进展［J］.脊柱外科杂志，2009，7（4）：248-251.

［7］Yang HL，Zhu LF，Liu JY，et al.Surgical treatment of sacral chordomas combined with transcatheter arterial embolization［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23（1）：47-52.

［8］王季，蔡郑东，朱晓东，等.术前DSA在骶骨肿瘤外科治疗中的应用价值［J］.中国骨肿瘤骨病，2007，6（2）：96-98.

［9］陈康武，杨惠林，陆俭.骶骨脊索瘤靶血管栓塞手术治疗及并发症分析［J］.实用骨科杂志，2008，14（12）：713-715.

［10］李帅，杨操，杨述华，等.骶骨脊索瘤的手术治疗（附15例报告）［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（1）：17-20.

［11］杨述华，程福平，许伟华，等.髂内动脉栓塞后观察侧支循环重建的实验研究［J］.中华骨科杂志，2000，20（21）：431-434.

［12］杨惠林，倪才方，唐天驷，等.靶血管栓塞后手术治疗骶骨肿瘤［J］.中华骨科杂志，1998，18（11）：646-648.

［13］袁峰，杨惠林，张志明，等.骶骨脊索瘤的靶血管栓塞和手术治疗［J］.脊柱外科杂志，2003，1（2）：89-91.

［14］唐顺，董森，郭卫，等.腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤切除术中出血的效果［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19（2）：85-89.

［15］Fourney DR，Rhines LD，Hentschel SJ，et al.En bloc resection of primary sacral tumors：classification of surgical approaches and outcome［J］.J Neurosurg Spine，2005，3（2）：111-122.

（编辑 武玉欣）

Comparison of Treatment Effects between Targeting Arterial Embolization before Sacral Chordoma Excision and Temporary Balloon Occlusion ofAbdominalAorta during SacralChordoma Surgery

LIHai-wei1，LIUJing2
（1.Department of Interventional Radiology，Liaoning Cancer Hospital，Shenyang 110042，China；2.Department of Radiology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of targeting arterial embolization before sacral chordoma excision and temporary balloon occlusion of abdominal aorta during sacral tumors surgery.MethodsA total of 34 patients with sacral chordoma were recruited for this study and followed up.Totally 18 patients received bi-iliac artery，sacrococcygealartery and othertargetarterylembolization before excision（targetarterialembolization group），and the other 16 received temporary balloon occlusion of abdominal aorta during surgery（balloon occlusion group）.The blood loss during operation，drained blood after operation，operation time and wound healing were recorded.ResultsThe blood loss during operation，drained blood afteroperation and operation time in targeting arterialembolization group were less than balloon occlusion group.There was no statisticaldifference in wound healing between the two groups.ConclusionTargeting arterial embolization can be more effective than temporary balloon occlusion ofabdominalaorta in the controlofblood loss.

sacral chordoma；target arterial embolization；balloon occlusion of abdominal aorta

R739.93

B

0258-4646（2014）05-0454-04

李海伟（1981-），男，主治医师，博士. E-mail：lihaiwei_1999@sina.com

2014-02-09

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