跟骨骨折术后骨折引流时间对切口愈合的临床研究

刘志磊，姜棚菲，张民泽

(延安大学附属医院骨科四病区，陕西 延安 716000)

跟骨骨折是最常见的足部损伤，目前临床上多采用Sanders分型方法作为对跟骨骨折治疗方法的选择及预后的判断[1]。临床上大多认为Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型的骨折均需手术治疗，效果要优于非手术治疗[2]。传统的方法多采用外侧“L”形入路结合异型钢板固定，必要时撬拨复位距下关节面配合植骨。近年来国内外报道该手术方式术后早期并发切口周围皮瓣坏死、感染、愈合困难，甚至导致骨髓炎等严重并发症[2，3]。2012年1月至2013年6月在延安大学附属医院行跟骨骨折切开复位内固定的患者60 例进行对比研究。通过延长引流物的拔除时间等措施处理切口，可较好的预防切口感染、愈合不良等并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共60 例，其中男45 例，女15 例；年龄17～45 岁，平均34.7 岁。致伤原因：高处坠落伤50 例，道路交通伤10 例。其中合并胸腰椎骨折13 例，骨盆骨折6 例，股骨干骨折4 例。左侧跟骨骨折38 例，右侧跟骨骨折22 例。所有病例既往均无糖尿病足及肢体血栓性疾病史。Sanders分型Ⅱ型32 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型12 例。术前均行跟骨侧、轴位片及CT水平位、冠状位平扫，其中16 例有行CT三维重建。创伤至手术时间3～12 d，平均6.4 d。将60 例患足随机分为24 h拔除引流物(A组)和48 h拔除引流物(B组)两组。A组30 例，B组30 例。

1.2 手术方法 手术采用腰硬联合麻醉，合并脊柱、骨盆损伤采用气管插管吸入麻醉，取健侧卧位。术前患肢大腿放置气压止血带。采用“L”形切口，手术刀锐性全层切开皮肤软组织，直达骨膜层，沿跟骨外侧壁作骨膜下剥离，向上达距下关节水平，向前达距前关节水平，直视下显露跟骰关节、距下关节。术中注意保护腓肠神经皮支及腓骨长短肌腱。术中根据骨折情况采用克氏针、跟骨复位夹，并同时手法挤压复位跟骨的幅度和宽度，根据缺损情况采取自体(取同侧髂骨)或异体植骨，术中C型臂X线机透视Böhler角、Gissane角及距下关节面，复位满意后放置大小适合的异形钢板、螺钉内固定[4，5]。放松止血带，术野充分止血，放置合适引流物，缝合切口，弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理 常规使用抗炎、消肿，抬高患肢，伤口内放置引流物引流(橡皮引流片或半管引流)，及时换药，如敷料见渗血则随时换药，换药后弹力绷带加压包扎。术后2周常规拆线。如果出现愈合不良等情况，及时予以相应处理，并随时记录伤口愈合情况。

2 结 果

其中术后放置引流片38 例，放置半管引流条22 例。引流片(20 例24 h拔除、18 例48 h拔除)、半管引流(10 例24 h拔除、12 例48 h拔除)，术后2周拆线。60 例中甲级愈合42 例，其中引流片24 h拔除者12 例、48 h拔除者16 例，半管引流24 h拔除者5 例、48 h拔除者9 例。乙级愈合11 例，其中引流片24 h拔除者5 例，半管引流24 h拔除者3 例，引流片48 h拔除1 例，半管48 h拔除2 例。丁级愈合7 例，其中引流片24 h拔除3 例，半管引流24 h拔除2 例，引流片48 h拔除1 例，半管引流48 h拔除1 例(见表1～2)。

表1 两组术后伤口愈合情况(例)

表2 两组术后伤口愈合甲级愈合率

从分组情况来看引流片组：48 h拔除者甲级愈合率达83.3%，24 h拔除者甲级愈合率达56.7%。通过统计学检验，两组术后伤口引流条拔除时间不同伤口愈合不同，48 h拔除引流物对伤口甲级愈合率更高。因此我们可以通过适当延长引流物的拔除促进跟骨骨折术后伤口更好的愈合。

3 讨 论

由于跟骨骨折多涉及关节面的损伤，导致跟骨高度和宽度的丢失以及关节面的不平整，非手术治疗难以达到解剖复位，而且非手术复位后容易导致再次移位的可能，从而导致骨折的畸形愈合、创伤性关节炎，引起一系列的临床表现，如关节功能障碍、疼痛、生活质量下降等。解剖钢板多选择于跟骨骨折的治疗，行跟骨骨折手术解剖钢板内固定术时跟骨外侧“L”形切口为经典手术入路[6]。

近年来关于跟骨骨折外侧“L”形切口术后早期并发软组织问题在各大创伤骨科会议上被频繁提及[7-8]，造成跟骨骨折外侧切口愈合不良的原因主要有：a)手术时机及时间选择不恰当。一般认为给予消肿等对症处理后患足出现皮肤褶皱为标志，一般为伤后7～14 d；b)切口皮瓣血运的保护。为减少皮肤的张力和液体渗漏，采取分层缝合，分别行深层和浅层缝合；c)手术技巧问题。术者技巧不熟练时，在做外侧“L”形切口时容易损伤跟部外侧动脉血管，导致皮瓣及皮缘缺血坏死而影响愈合；d)术中植骨问题。跟骨骨折多造成跟骨骨折塌陷，为恢复高度和关节面的平整多需植骨，再植入同种异体骨后产生排异反应，造成液性渗出；e)术后处理问题。术后应予以引流物引流，适当加压包扎，防止渗出物积聚形成血肿，及时伤口换药，引流时间相当重要，拔除过早时引流不彻底，更易造成渗出物积聚形成血肿[9]。

跟骨骨折采用外侧“L”形切口行内固定术后，在临床工作中虽然特别注意导致术后伤口愈合不良的原因，但是切口不良愈合的发生率也较高。我院采取跟骨骨折切口复位内固定术后引流物48 h拔除处理，能显著降低伤口愈合不良的问题。

跟骨骨皮质较薄，包裹着丰富的骨松质，骨折后容易出血形成周围软组织肿胀，跟骨后外侧软组织较薄弱，软组织肿胀后血运变差。跟骨骨折后多采用外侧“L”形切口行内固定术，术中根据跟骨塌陷情况选择植骨，钢板和异体骨易产生排异反应导致液体渗出。软组织肿胀和伤口液性渗出使伤口浸润在潮湿环境中，更容易导致切口边缘坏死和感染等并发症的发生，故可以放置引流物48 h充分引流，加上合理的手术操作、正确的围手术期处理、术后及时换药等措施，减少相关的软组织并发症的发生，促进伤口愈合。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1676-1682.

[2]范江荣，蔡林，郑勇.跟骨骨折的分型和治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2010，18(2)：126-127.

[3]刘新成，陈雁西，俞光荣.手术治疗跟骨骨折并发症的Meta分析[J].中华创伤杂志，2010，26(2)：109-113.

[4]Nouraei MH，Moosa FM.Operative compared to non-operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Rea Med Sci，2011，16(8)：1014-1019.

[5]Chen ZW，Yang ZN，Wu WT，etal.Treatment of sander Typ Ⅲ and Ⅳcalcaneal fractures open reduction and internal fixation[J].Zhongguo Gushang，2011，24(8)：641-644.

[6]蒙剑德，魏小华，赵小泉，等.半管引流加术后换药预防跟骨骨折术后切口不良愈合的研究[J].中国伤残医学，2013，21(5)：65-66.

[7]Zeeman P，Zeman J，Matejka J，etal.long-term results of calcaneal fracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach [J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，756(6)：457-464.

[8]Cavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.the use of subtalar arthroscopy in open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fracture[J].Injury，2002，33(1)：63-71.

[9]杨辉，唐三元，李远辉，等.跟骨骨折内固定术后切口并发症初步分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2)：170-171.