弹性髓内钉治疗儿童股骨干粉碎性骨折

周岳来，戴善和，虞堂云，何金山，胡元斌

(江苏省苏北人民医院创伤骨科，江苏 扬州 225001)

临床上，儿童股骨干骨折较为常见，约占儿童骨折的4%～10%[1]。以往此类骨折多采用下肢骨牵引或皮肤牵引、石膏、小夹板等保守治疗方法，这些方法虽然有效，但治疗时间长，患儿痛苦多。一些患儿采用外固定支架、钢板内固定等手术治疗，易出现钉道感染，愈合时间长，再骨折等并发症。近年来，弹性髓内钉逐渐成为治疗儿童长管状骨骨折的重要方法[2，3]。江苏省苏北人民医院自2011年7月至2013年6月，采用弹性髓内钉治疗儿童股骨干粉碎性骨折15 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿共15例，男9例，女6例；年龄3～11 岁。1 例为股骨开放性骨折，属GustiloⅠ型；其余均为闭合性股骨干粉碎性骨折；大部分骨折断端具有1个较大的碎骨块。受伤机制：摔伤8 例，车祸伤5 例，重物压伤2 例。入院后先用长腿石膏外固定，1～3 d后手术治疗。

1.2 治疗方法 患儿均在全麻下手术，手术前30 min内均给予抗生素预防感染。一些患儿通过骨科牵引床牵引复位，通过牵引不能满意复位的患儿术中辅助小切口复位。通过术前摄片测量患儿髓腔大小来确定所用弹性髓内钉的直径，每根弹性髓内钉约为骨髓腔直径的1/3，手术中将弹性髓内钉预弯成弧度为股骨髓腔直径的3倍，预弯髓内钉顶端预计在骨折处的水平。15 例患儿均采取从股骨远端逆行穿针，在大腿内、外侧约平髌骨上缘1 cm处做1.5 cm长的小切口，纵形分离深筋膜、肌肉等软组织到达骨膜，用开口器以垂直股骨干的方向钻入股骨皮质后开口器偏向股骨远端成45°角并钻入髓腔，然后分别插入2根经过预弯的弹性髓内钉，在C型臂X线机透视下将弹性髓内钉穿过骨折断端到达股骨粗隆附近或股骨颈处着床。钉尾稍微向上折弯留于骨皮质外约1.0 cm，冲洗，止血，缝合切口，术后患肢用髋“人”字石膏或支具外固定。

1.3 手术后处理 手术后预防性应用抗生素24 h，并做好石膏外固定护理，手术后第1天开始足趾等可活动的关节功能锻炼，4周后拆除石膏或支具，并开始患肢的髋、膝关节功能锻炼，6周后开始不完全负重行走。取出内固定时间取决于临床和影像学表现，一般术后6～12个月取出弹性髓内钉。

2 结 果

所有患儿均经过6～12个月以上的随访，手术后第1天及每个月都复查X线片至股骨骨折完全愈合，取内固定前再复查X线片一次。15 例患儿在术后1个月时摄X线片均显示股骨骨折有明显的骨痂生长，术后2个月基本愈合。一个半月时患儿下地部分负重，2个月时完全负重。早期大部分患儿存在步态异常，6个月后所有患儿行走和负重功能完全恢复正常，周围关节活动正常。根据Flynn提出的弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折的愈合标准[4]，15 例患儿疗效均为优。所有患儿切口无感染，无骨折不愈合及成角畸形等并发症发生。1 例患儿出现弹性髓内钉尾端皮肤激惹；10 例患儿短期内出现过度生长，但均在1.0 cm内，随着患儿行走后自我改善。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 弹性髓内钉的原理 弹性髓内钉符合儿童骨骼的生理解剖特点。儿童处于生长发育阶段，骨膜较成人厚，血供丰富，对骨骼的愈合起到极其重要的作用。钛质弹性髓内钉根据生物力学原理和儿童骨骼特点而设计，由钛合金制成，与传统的克氏针(不锈钢)比较更强调髓內钉与髓腔的匹配程度，其独特的头部镰刀状设计有利于钉在髓腔内推进，其弹性特点能很好的适应长管状骨的髓腔，每个钉在髓腔内形成两端及弧的顶点共三点固定原理维持骨折的复位稳定，具有抗弯、抗轴向、抗横向移动作用，能有效控制骨折的旋转、成角和短缩畸形[5]。弹性髓内钉因其具有弹性，可在骨折端间产生纵向应力，消除应力遮挡，增加生理应力刺激，促进骨折愈合，同时增加骨折愈合后的强度[6]。运用弹性髓内钉不扩大髓腔，不剥离骨膜，不加重骨折部位的血运损伤，给骨折的愈合建立一个稳定的生物环境，且能早期活动，使骨折处较早地承受纵向的应力刺激，加速骨折愈合。

图1 儿童股骨干粉碎性骨折术前正侧位X线片

图2 弹性髓内钉固定术后正侧位X线片

图3 术后9个月取出内固定后正侧位X线片

3.2 弹性髓内钉的适应证 通常适合于3～12 岁、体重小于50 kg的儿童。长骨干横形、短斜形、螺旋形骨折及长骨干骺端骨折是其最佳适应证[7]。弹性髓内钉治疗儿童骨折具有：手术微创，不损伤骨骺，不影响骨骼血液循环，骨折愈合快，骨痂多，便于早期康复锻炼。目前该方法被广泛应用于治疗儿童骨折，尤其是长骨骨折[8]。

3.3 弹性髓内钉的优势 目前，儿童股骨干粉碎性骨折的手术处理有一定难度，若选择钢板内固定，手术创伤大，破坏骨骼血液循环甚至产生游离骨块，影响骨折愈合，骨折愈合后取内固定创伤仍较大。若使用外固定架固定，可能有针道感染、瘢痕多、再骨折、膝关节僵硬、术后钉道护理麻烦等问题。克氏针固定，因其为不锈钢制成，缺乏弹性，进入髓腔及在髓腔内前进困难，固定不确切。我们通过15 例弹性髓内钉治疗儿童股骨干粉碎性骨折的观察，笔者认为，治疗儿童股骨干粉碎性骨折，弹性髓内钉内固定具有损伤小，操作简单，术中不需输血，住院时间短，费用低，二次手术取出内固定方便等优点[9，10]。

3.4 手术操作时的注意点 a)弹性髓内钉直径的选择非常重要，钉越粗弹力模量越大，固定越牢靠，但插入的难度也随之增大。弹性髓内钉的粗细应以患儿股骨髓腔最狭窄部直径的33%～40%为依据，笔者术前按此原则测量髓腔直径，以此确定髓内钉的直径；b)两根弹性髓内钉的直径应一致，由此产生的弯曲力矩相等，可以避免骨折端发生内外翻畸形；c)闭合置钉时尽量由插入器手柄把持，顺应镰刀状弯头在髓腔内缓慢滑行，尽量避免滑锤的锤击，防止出现弹性髓内钉击穿骨皮质或骨骺板；d)弹性髓内钉在通过骨折线和到达预定位置时均应在C型臂X线机引导下完成，以免发生弹性髓内钉穿出骨折处或损伤骨骺；e)手术中透视不可避免，通过术前的准确测量和术中的规范操作，减少术中透视的次数，减少对术者、患儿尤其是重要器官的放射损伤；f)手术后必须进行髋“人”字石膏或支具外固定，可以弥补弹性髓内钉在治疗股骨干粉碎性骨折中抗旋转作用弱的不足，患儿下地负重功能训练的时间应该适当推迟。我们基本都在一个半月时让患儿部分负重行走；g)为防止钉道处皮肤出现激惹现象，钉尾的处理要得当，股骨远端钉尾向上弯曲不能太多，钉尾离骨皮质长度不宜超过1 cm，我们有1 例患儿出现了皮肤激惹现象，就因为钉尾过长所致。

综上所述，笔者认为弹性髓内钉技术治疗儿童股骨干粉碎性骨折能够在手术中保护儿童的骨骺，同时兼顾了骨折的复位，具有创伤小、时间短、愈合快、并发症少等特点，可以早期功能锻炼和康复，是儿童股骨干粉碎性骨折手术治疗的首选方法，值得在临床中推广应用。

参考文献：

[1]Jarvis J，Davidson D，Letts M.Management of subtrochanteric fractures in skeletally immature adolescents[J].J Trauma，2006，60(3)：613-619.

[2]鲍琨，陈云峰，仲飚，等.应用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的体会[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(1)：26-29.

[3]张文路，崔厚轩，马红茹，等.AO钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(3)：249.

[4]Flynn J M，Hresko T，Reynolds R A，etal.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures：a multicenter study of early results with analysis of complications[J].J Pediatr Orthop，2001，21(1)：4-8.

[5]Hunter JB.The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J].Injury，2005，36(Suppl 1)：20-24.

[6]Metaizeau JP.Stable elastic intamedullary nailing for fractures of the femur in children[J].J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(7)：954-957.

[7]盛晓文，陈兵亁，薛峰，等.微创弹性髓内钉技术治疗儿童股骨干骨折[J].实用骨科杂志，2013，19(4)：363.

[8]蔡奇勋，张菁，陈廷.弹性髓内钉在儿童股骨干骨折中的应用[J].实用儿科临床杂志，2007，22(4)：317-319.

[9]Lascombes P，Haumont T，Journeau P.Use and abuse of flexible intramedullary nailing in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop，2006，26(6)：827-834.

[10]Myers GJ，Gibbons PJ，Glithero PR.Nancy nailing of diaphyseal forearm fractures single bone fixation for fractures of both bones[J].J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(4)：581-584.