不同内固定治疗老年股骨转子间骨折的比较

郭恒，石明国，杨占辉，赵继刚

(北京市门头沟区医院骨科，北京 102300)

股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，为老年人，尤其是骨质疏松患者常见的损伤，此种骨折的患者中年龄在65 岁以上者占90%左右，且随着年龄的增长，发生率明显升高[1]。老年股骨转子间骨折后死亡多非直接损伤所致，而死因多为未及时治疗患者长期卧床引起的并发症[2，3]。为有效降低老年股骨转子间骨折患者的死亡率，积极的手术治疗是极其必要的。因该病的手术固定方法相对较多，对于临床医生来说，手术治疗既要保证生物力学的稳定性，又要达到术后早期功能锻炼及尽量减少并发症。因此，哪种固定方法更适合于EvansⅢ-Ⅳ型老年转子间骨折的治疗是一个较为严峻的挑战。对此，本研究对比了股骨近端解剖锁定钢板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及Inter Tan三种内固定手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效及并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2013年4月就诊于北京市门头沟区医院的老年股骨转子间骨折患者101 例。按照随机数字表法分为三组，其中PF-LCP组34 例，男性22 例，女性12 例；年龄65～78 岁，平均67 岁。按Evans分型，Ⅲ型18 例，Ⅳ型16 例。基础疾病：高血压10 例，冠心病4 例，糖尿病8 例。PFNA组34 例，男性20 例，女性14 例；年龄66～80 岁，平均69 岁。Evans分型，Ⅲ型21 例，Ⅳ型13 例。基础疾病：高血压12 例，冠心病7 例，糖尿病11 例。Inter Tan组33 例，男性18 例，女性15 例，年龄65～82 岁，平均70 岁。Evans分型，Ⅲ型17 例，Ⅳ型16 例。基础疾病：高血压9 例，冠心病6 例，糖尿病6 例。三组患者在性别、年龄、Evans分型及基础疾病方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 排除标准 a)年龄小于60 岁；b)开放性骨折；c)陈旧性骨折及病理性骨折；d)合并股骨颈骨折、小腿骨折及股骨干骨折；e)严重心脑肾、血液系统、肿瘤等疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 围手术期处理 所有患者入院即进行绝对卧床牵引处理，配合镇痛、消肿及抗凝等治疗，积极完善术前相关辅助检查，评估患者状态，积极治疗合并症，待满足手术条件时进行手术治疗。

1.3.2 手术方法 手术体位均取仰卧位，麻醉方式为腰硬联合或者全身麻醉。具体手术操作如下：a)PF-LCP组：麻醉满意后进行闭合手法复位满意后，取外侧股骨近端小切口，对股骨转子间骨折块利用克氏针进行临时固定，将16孔股骨近端解剖锁定钢板置于股骨近端外侧，保证与骨面贴合，取3枚锁定螺钉依次固定股骨近端，远端皮质采用3～4枚双皮质锁定螺钉固定，确保患肢固定稳妥后，C型臂X线机透视，进一步确定颈干角及锁定钢板位置，闭合手术切口[4]。b)PFNA组：麻醉满意后健侧肢体取外展位，患肢取伸直内收位，C型臂X线机透视下行闭合复位。取股骨大转子顶端上3～5 cm向近端做纵行切口，切口长约4～5 cm，逐层分离，确定大转子顶点中央位置，以此为进针点，插入髓腔导针，对股骨近端扩髓充分后，在导针引导下旋入PFNA主钉入髓腔。连接侧向瞄准杆，通过瞄准器准确定位后，安置套筒至股骨外侧皮质，并由套筒插入股骨颈内导针，以距关节面下5 mm为准。股骨近端外侧皮质经空心钻头开孔后捶击进入螺旋刀片，C型臂X线机确定导针位置后锁定远端螺钉，拧入尾帽。透视确认手术满意后，关闭切口。置入相应长度螺旋刀片[5]。c)InterTan组：骨折端闭合复位后，于大转子顶点近端做一纵形切口，以股骨大粗隆顶端内侧转入导针，近端髓腔进行扩髓，置入InterTan主钉，C型臂动态观察下调整深度和前倾角后利用侧方组件置入导针，确保导针位于股骨颈中央。取加压螺钉开口钻，循导针内套筒下方缓慢钻入，插入抗旋转杆，选择合适的拉力螺钉置入，移除抗旋转杆，手动置人加压螺钉，明确加压稳定后锁紧主钉近端中心的空心稳定螺钉，远端锁钉固定，缝合切口[6]。

1.3.3 术后处理 术后予以抗感染及止痛等治疗，对于合并骨质疏松的老年患者，予以降钙素及钙制剂抗骨质疏松治疗[7]。术后48 h开始进行下肢肌肉群的收缩锻炼，根据患者情况逐渐增加髋关节及膝关节的锻炼。2周后开始下地活动，由不负重逐渐过渡到部分负重，持续约8周。

1.4 疗效评价 对髋关节功能利用Harris评分标准进行判定：疼痛(44种可能)、功能(47种可能)、运动范围及畸形，总分100分。优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：小于70分。本研究对比分析三种内固定方法的优良率。

1.5 复查及随访 出院后1、3、6及12个月对患者进行门诊复查及随访，随访时间不少于12个月。X线检查主要明确骨折愈合情况、内固定的位置及是否松动、畸形等。本研究随访时间12～36个月，所有患者均获随访。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，选择t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

三组患者在手术时间、术中出血量、负重时间、临床愈合时间及卧床时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 三组患者手术时间、出血量、负重时间、临床愈合时间及卧床时间方面比较结果

Inter Tan组的优良率(90.91%)高于PF-LCP组(79.41%)及PFNA组(82.35%)，三组优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 三组患者术后12个月Harris评分比较结果

PF-LCP组并发症发生率为20.59%，PFNA组并发症发生率为23.53%，Inter Tan组并发症发生率为3.03%。三组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=47.980，P=0.000)；进一步行两两组间比较，Inter Tan组与PF-LCP组比较，差异有统计学意义(χ2=5.591，P=0.029)；Inter Tan组与PFNA组比较，差异有统计学意义(χ2=4.910，P=0.027)；PF-LCP组与PFNA组比较，差异无统计学意义(χ2=0.028，P=0.868，见表3)。

3 讨 论

表3 三组患者并发症发生率比较结果

股骨转子间骨折为临床上非常常见的骨折类型，尤以老年人多见，保守治疗已经较少采用，其手术治疗方法较多，主要包括内固定、人工关节置换、外固定等[8]。目前，内固定手术治疗以及早期活动被公认为是治疗股骨转子间骨折的标准方法[9]。其治疗目的是于骨折的愈合前期为患者提供稳固的桥连装置，保证患者早活动，有效减少并发症。但由于转子间骨折不稳定的特点，早期的内固定并发症及失败率相对较高，随着髓内钉的出现，有效提高了疗效并减少了并发症的发生[10]。

股骨近端解剖型锁定钢板其特殊的外形设计能使钢板较为严密地贴合于股骨，其顶端的锁钉可在股骨颈内成角固定，有效固定骨折及防止髋内翻畸形的发生。螺钉和钢板间的锁定可以形成较强的锚合力及抗拔力，不易并发螺钉穿破股骨头及螺钉松动，特别适合合并骨质疏松的患者，避免骨折端旋转。锁定钢板位置处于骨膜外，减小了接骨板和骨面间的压力，减轻创伤和手术对骨和骨膜血运的影响，利于骨折的愈合。其缺点是生物力学强度弱，抗弯曲力较髓内固定差，早期负重容易导致髋内翻畸形[11]。

股骨近端抗旋髓内钉的特点是5°外展角的独特设计能够避免尾端应力集中导致的股骨干骨折，其捶击螺旋刀片进入的设计，操作简单，能够尽量保留股骨头颈的松质骨，而且其螺旋形刀片的设计，有效提高与骨的接触面积，有助于提高锚合力[12]。而且其形状近似股骨近端解剖形态，手术过程中不易对股骨外侧肌群造成损伤，且不需要进行骨膜下剥离，利于患者的恢复。PFNA为老年股骨转子间骨折，特别是不稳定骨折的较为理想的治疗方法[13]。但继发骨折、螺钉穿出、髋内翻的发生率相对较多。本研究中该组患者的并发症发生率最高，印证了既往研究的结论。

Inter Tan系统是新一代股骨近端髓内钉系统，它的特点在于改进近端锁钉在股骨颈内部横截面的形态以及生物力学传导方式来增强螺钉的旋转稳定性。该系统通过大拉力螺钉与小加压螺钉的相互嵌套而构成抗旋转能力更强的混合螺钉，即类似机械领域的“混合涡轮原理”，巧妙地将螺钉旋转力转变成轴向压力，充分实现骨折端线性加压效果，并能防止关节负重时远端锁定螺钉的应力集中，从而避免了传统双钉的“Z-效应”[14]。在拉力钉的设计方面，其尾部阶梯形设计同样很好地解决了内固定物和骨质的接触面积问题，同样达到加强固定的作用。其设计理念及临床效果优于传统的动力髋及内固定手术，尤其在不稳定股骨近端骨折的治疗方面具有明显优势[15]，并且术后患者不但能较早进行负重锻炼，并能有效避免内翻畸形、短缩及塌陷等并发症。本研究中采用该治疗方法的患者优良率最高，且并发症发生率最低，显示出该种治疗方法的优势。

综合分析，PF-LCP、PFNA及Inter Tan三种内固定方法治疗转子间骨折，虽然在手术时间、出血量、负重时间、临床愈合时间、卧床时间以及患者术后的优良率方面比较差异无统计学意义，但是在并发症的发生率方面，Inter Tan组明显低于其他两组。因为老年转子间骨折内固定治疗的目的是提高临床疗效和减少并发症，所以可以认为，Inter Tan治疗转子间骨折相对于PF-LCP及PFNA具有优势。

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