两种方法治疗Evans Ic型股骨粗隆间骨折的疗效比较

司枫

(江苏省沛县人民医院骨科，江苏 沛县 221600)

高龄股骨粗隆间骨折临床多见，患者常伴有严重的骨质疏松，对于不同的骨折类型，应选择不同的手术方法[1]。对于Evans Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ型骨折多推荐微创下股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)固定[2]，对于Evans Ⅰd型骨折，因骨折粉碎，多推荐行人工股骨头置换术[3]。但对于高龄Evans Ⅰc型股骨粗隆间骨折，术式的选择多凭术者本身的习惯及经验偏好。2010年1月至2012年7月间，我科对45 例高龄Evans Ⅰc型股骨粗隆间骨折应用PFNA和人工股骨头置换两种手术方法治疗，对比其疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共收治45 例高龄Evans Ⅰc型股骨粗隆间骨折患者，PFNA固定组21 例，其中男9 例，女12 例；年龄75～99 岁，平均(82.5±7.1) 岁；在家摔伤18 例，交通伤3 例；合并高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等内科疾病17 例。人工股骨头置换24 例，其中男10 例，女14 例；年龄75～101 岁，平均(84.0±8.3) 岁；在家摔伤20 例，交通伤4 例；合并高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等内科疾病18 例。所有患者骨质疏松Singh指数分级均为Ⅰ～Ⅳ级。两组患者间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前内科治疗 入院后两组患者均进行全面检查，大多数患者合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管肺炎等疾病中一种以上的并存病，请相关科室会诊，积极进行治疗。

1.2.2 手术治疗 PFNA固定组：患者仰卧于手术牵引床上，C型臂X线机透视下复位骨折，于股骨大粗隆顶点上2 cm处作3～4 cm小切口，于大粗隆顶点前中1/3处开口，置入导针，沿导针插入PFNA主钉，经定位器向股骨头方向置入1枚克氏针，透视下调整其在股骨头的位置，测量导针置入长度，选取合适螺旋刀片，置入螺旋刀片，透视满意后利用瞄准器上远端锁钉，近端拧入尾帽，不放置引流，缝合切口。

人工股骨头置换组：患者侧卧于手术床上，取后外侧入路，切开关节囊后行股骨颈截骨，尽量保留股骨矩，取出股骨头，保留股骨大、小粗隆骨折块。由小到大髓腔锉扩髓，将股骨头假体柄试件与股骨体额状面成10°～15°前倾置入髓腔，选择合适型号双动股骨头安装，骨水泥固定，股骨头中心应与大粗隆顶点处于同一水平或略高。将大、小粗隆处骨折复位固定，若股骨矩缺失，可用骨水泥进行股骨矩重建。待骨水泥干固后复位假体髋关节，检查髋关节稳定性及屈伸活动范围满意，留置引流，逐层缝合。

1.2.3 术后处理 分别于术前半小时、术后第1天静脉应用抗生素预防感染，应用抗凝剂预防血栓形成，注意调节水电解质平衡。麻醉清醒后即开始下肢肌肉舒缩锻炼。术后第2天可行屈髋、外展等活动练习。人工股骨头置换者待引流管拔出后，一般术后第3～5天在助行器保护下下地负重行走。PFNA固定者术后10～15 d开始扶拐下地部分负重。

2 结 果

45 例中41 例获得6～32个月随访，平均19.3个月。至末次随访，共死亡4 例，1 例住院期间死亡为肺栓塞引起，其他3例均为出院后原有内科系统疾病所致，其中PFNA组2 例，人工股骨头置换组2 例。两组患者术中及术后相关指标比较见表1。PFNA组比人工股骨头置换组手术时间短、术中出血量少，但术后下床时间长，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。PFNA组失访2 例，17 例骨折获得一期愈合，平均愈合时间(11.5±5.3)周，愈合病例无髋内翻畸形发生。2 例内固定失败病例，Singh指数均为Ⅱ级，其中1 例出现主钉断裂，1 例螺钉从股骨头外上切割，2 例患者均重新采用人工股骨头置换治疗。深静脉血栓形成1 例，术后肺部感染2 例，并发症发生率为23.8%；人工股骨头置换组失访2 例，术后脱位1 例，术后肺部感染2 例，泌尿系感染合并深部感染1 例，切口浅表感染2 例，肢体短缩大于2 cm 1 例，1 例于术后第10天突发肺栓塞，抢救无效死亡，无假体松动、假体周围骨折发生。并发症发生率为33.3%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者术中及术后相关指标比较

3 讨 论

随着人口老龄化，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折在人群中的发病率逐年增高。尽管其治疗思路及手术治疗方法有多种，但疗效均各有不同[4]。对于大于75 岁的高龄股骨转子间骨折患者来说，其骨质疏松相对更为严重，内固定器与骨之间的锚合力降低，成为内固定失效的主要原因。因而有学者提倡行人工股骨头置换用以治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折[5，6]。本组资料结果表明PFNA组术后下床时间(10.7±4.9) d，人工股骨头置换组术后下床时间为(3.4±1.6) d，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月髋关节功能Harris评分PFNA组为(71.9±10.2)分，人工股骨头置换组为(85.4±6.8)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。显示出人工股骨头置换治疗高龄Evans Ⅰc型股骨粗隆间骨折患者术后下床时间和早期的髋关节功能评分上的优势。这说明，相对于PFNA，利用髋关节假体可以获得即刻稳定，能较快缓解局部疼痛症状，能够早期负重，避免髋内翻、骨折延迟愈合、不愈合等情况的发生。

但我们也应该看到，近年来人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折的不足引起较多学者的关注。在行人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折过程中必须保证内侧结构的完整性，必须复位固定股骨大、小粗隆的骨块，重建股骨矩。这一过程导致相较于其他股骨头置换手术其手术创伤、手术时间、术中出血量等方面存在一定不足。另外由于股骨矩骨块移位使假体前倾角及肢体长度难以准确把握，使该手术增加了许多不确定因素。Kesmezacar[7]认为对于粗隆间骨折关节置换患者来说，其优势仅仅体现在早期负重方面，而生存期缩短，死亡率较高。因此相对于内固定并非一个好的选择，建议首选内固定治疗。Vatansever[8]发现绝大部分关节置换患者仅能维持基本的日常活动而并不能恢复到术前的身心状态。唐佩福[9]也认为在不稳定股骨粗隆间骨折中关节置换患者并发症发生率明显高于PFNA组患者，建议首选PFNA固定。本组对比结果与以往类似研究结果一致，但两组患者的并发症发生率分别为33.3%、23.8%，差异无统计学意义(P>0.05)，与唐佩福等报道结果不一致，可能与本组病例入选标准不同、判断指标不一致、例数较少等有关。

PFNA是髓内固定方式的一种，依据生物力学原理来看，其相较于髓旁固定更接近下肢力线，力臂更短，比髓旁系统更加稳定。其微创固定符合坚强固定的理念，其手术切口小，手术时间短，可早期活动肢体，术中避免了对骨折断端骨膜和软组织的剥离。术中在螺旋刀片打入后，对其周围的松质骨造成挤压，使本来较疏松的松质骨变得结实、密集。螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合，不易松动退出。打入螺旋刀片所形成的骨质隧道为长方形，而不是螺钉旋入时的圆形，具有较好的抗旋转作用。另外，由于螺旋刀片可以自动锁定，一旦打入并锁定后，自身不会再旋转，因此也不会退钉，同时也防止了股骨头的旋转，因此适用于高龄骨质疏松患者的股骨粗隆间骨折[2，10]。本组21 例PFNA固定患者，除去失访2 例，19 例中17 例骨折获得一期愈合，平均愈合时间(11.5±5.3)周，愈合病例无髋内翻畸形发生。术后1年髋关节功能Harris评分PFNA组为(88.1±4.7)分，人工股骨头置换组为(89.9±5.3)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

另外，我们认为，本组病例随访效果较好还与骨折类型有关。Evans Ⅰc型股骨粗隆间骨折具有完整的股骨近端外侧壁，PFNA主钉及螺旋刀片进钉点无破坏，固定效果更为可靠。

本研究中PFNA固定组有2 例内固定失败病例，其中1 例主钉断裂，1 例螺钉从股骨头外上切割，2 例患者均接受再次手术，使用人工股骨头置换进行翻修。PFNA固定失败原因可能与以下两点有关，一是对于某些高龄Evans Ⅰc型股骨粗隆间骨折，当小粗隆处骨折粉碎严重、后内侧结构的完整性被破坏，过早负重会出现螺钉退钉、切割、断裂、髋内翻畸形等并发症；二是对于严重骨质疏松患者，尤其是Singh分级为1～2级者，即使是螺旋刀片也不能产生足够的把持力，容易切割股骨头，进而发生松动、脱钉[11]。对于此类患者，人工股骨头置换可获得假体初期稳定，早期即可进行负重行走锻炼。

通过本研究，我们认为对于高龄Evans Ⅰc型股骨粗隆间骨折，PFNA固定技术具有微创、固定牢靠、并发症少、髋关节功能恢复好等特点，应作为术式选择的首选方法；对于严重骨质疏松、内固定失败患者，建议选择人工股骨头置换术。

参考文献：

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[2]韩文锋，周大鹏，张敬东，等.PFNA与人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(10)：920-921.

[3]李绪华，刘万富.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2009，6(3)：56.

[4]胡卫国，罗永湘，方煌，等.不稳定股骨转子间骨折不同内固定方法疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(7)：690-694.

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[6]Siwach R，Jain H，Singh R，etal.Role of hemiarthroplasty in intertrochanteric fractures in elderly osteoporotic patients：a case series[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology，2012，22(6)：467-472.

[7]Kesmezacar H，Ogut T，Bilgili MG，etal.Treatment of intertrochanteric femur fractures in elderly patients：internal fixation or hemiarthroplasty[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2004，39(4)：287-294.

[8]Vatansever A，Ozic U，Okcu G.Assessment of quality of life of patients after hemiarthroplasty for proximal femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2004，39(3)：237-242.

[9]Tang P，Hu F，Shen J，etal.Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty：a study for the treatment of intertrochanteric fractures[J].Injury，2012，43(6)：876-881.

[10]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，etal.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432.

[11]Singh M，Nagrath AR，Maini PS.Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(3)：457-467.