双膝骨关节炎一期与二期全膝关节置换的比较

黄健

(广东梅州市人民医院骨四科，广东 梅州 514011)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝关节疾病的有效方法，常能缓解患者疼痛，改善生活质量。研究表明在接受TKA的患者中，33.3%的患者存在双侧膝关节骨关节炎[1]，20%的患者在首次TKA后2年内需再次行对侧TKA[2-4]。Stanley等[5]认为患者并发双侧膝关节疾病，只有行双侧TKA，才能获得最佳疗效。

对于患双侧膝关节终末期疾病需行TKA的患者，一般有两种手术策略，即一期双侧TKA和二期双侧TKA，目前对于如何选择，还存在争论。一些学者[6]认为一期相比二期双侧TKA增加患者死亡率(0.99%比0.30%)；而另一些学者认为一期相比二期双侧TKA，术后并发症发生率相似[7-9]。

我国的TKA手术起步相对较晚，这些文献报道主要集中在欧美人群，国内这方面的研究较少。因此本研究回顾性分析我院因双侧膝关节骨关节炎行TKA患者的临床资料，评估一期与二期双侧TKA患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年4月至2012年4月，共470 例患者在我院行TKA治疗，其中93 例患者双侧膝关节骨关节炎分别接受一期(即同一麻醉下行双侧TKA)和二期(即分期住院，分别行双侧TKA)TKA，男性11 例，女性82 例，年龄53～82 岁，平均(67.1±6.5) 岁。根据手术时期不同分为A组(一期行双侧TKA)和B组(分期行双侧TKA)。其中A组54 例，男5 例，女49 例，年龄56～79 岁，平均(65.8±6.5) 岁；B组39 例，男6 例，女33 例，年龄53～82 岁，平均(66.1±7.7) 岁。

1.2 手术方法 所有患者均在全麻下手术，术前30 min静脉输入头孢一代抗生素，由同一高年资医生完成，采用标准的膝前正中切口，髌旁内侧入路。假体均为Gemini MK Ⅱ旋转活动平台骨水泥固定膝关节假体。手术开始前使用气囊止血带，压力均设置为52 kPa。A组患者一侧先消毒，完成手术后，重新消毒对侧，并更换手术器械。B组患者采用与A组患者相同的手术方法完成截骨、假体安装、切口缝合等程序。

1.3 术后处理 引流管术后夹闭4 h，根据患者临床症状和实验室检查结果决定是否输血；如出现面色苍白、心慌、气促或血常规提示血红蛋白小于80 g/L，则给予输血。所有患者均按照《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》进行正规抗凝治疗。术后24 h拔除引流管。麻醉苏醒后开始活动踝关节、进行肌肉等长收缩锻炼。协助患者进行膝关节自主功能锻炼。于术后2～3 d在助行器下行走，术后约14 d拆线。

1.4 随访和评估方法 分别比较两组患者术前因素(年龄、身高、体重、体重指数、合并疾病及血红蛋白)、治疗因素(住院总天数、总出血量、隐性出血量、输血量、引流量、术后血红蛋白及治疗费用)和术后疗效(采用KSS评分、关节活动度及并发症)。根据Gross方程计算总失血量及隐性失血量。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件系统。符合正态分布的计量资料用平均值和方差表示，采用t检验或Chi-square检验，必要时使用Yates校正因子，检验水准取双侧a=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者术前临床资料比较 两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者术后临床资料比较 两组患者术后引流量、输血量、总出血量、隐性出血量、住院天数及住院总费用差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术前后KSS评分、术前膝关节活动度差异均无统计学意义(P>0.05)，但术后KSS评分均较术前明显改善(P<0.05)。两组患者术后血肿发生率、深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)发生率、切口愈合不良发生率及感染率差异均无统计学意义(P>0.05)，但是总并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者术后临床资料比较

2.3 典型病例 a)68 岁女性患者，因双侧膝关节骨关节炎行一期双侧TKA术。手术前后影像学资料见图1～3。b)66 岁女性患者，因双侧膝关节骨关节炎行二期双侧TKA术。手术前后影像学资料见图4～7。

图1 术前正侧位X线片示双侧膝关节退变性骨关节炎

图2 术后侧位X线片示假体位置良好，假体力线正常

图3 术后4年正侧位X线片示假体无松动，假体周围无骨溶解

图4 术前正侧位X线片示双侧膝关节退变性骨关节炎

3 讨 论

当保守治疗膝关节疾病失败，TKA是合理的治疗方法，多数患者术后能够缓解疼痛，恢复关节功能。尽管多数患者表现为单侧骨关节炎，但是仍有20%的患者表现为双侧，且需要行双侧TKA[2]。随着手术技术的提高和医疗条件的改善，过去二十年，一期双侧TKA患者人数增加2倍，而一期双侧TKA在女性患者中增加3倍[10]。尽管如此，目前学者对双侧膝关节骨关节炎是选择一期双侧TKA还是二期双侧TKA，仍未达成共识[2]。Meehan等[11]回顾分析了11 445 例一期双侧TKA与23 715 例二期双侧TKA患者的临床疗效和安全性，发现一期双侧TKA患者术后1年内功能恢复较好，但围手术期内出现心血管并发症的风险明显增高。Levy等[12]比较一期双侧TKA和二期双侧TKA患者术后血栓栓塞发生率，发现一期双侧TKA术后血栓栓塞发生率增加2倍。但也有学者认为一期双侧TKA与二期双侧TKA临床疗效和安全性相似。Jenny等[13]回顾分析123 例一期双侧TKA患者的临床资料，发现与单侧TKA相比，两者手术风险和并发症发生率相似。Maniar等[7]研究表明一期相比二期双侧TKA，患者术后早期功能恢复更快，围手术期并发症发生率相似。Trojani等[14]前瞻性分析30 例平均年龄70.3 岁行一期双侧TKA的患者，发现对于ASA评级为1级和2级的患者，一期双侧TKA能够安全有效的替代二期双侧TKA。

图5 右侧术后正侧位X线片示假体位置良好，假体力线正常

图6 左侧术后正侧位X线片示假体位置良好，假体力线正常

图7 末次随访正侧位X线片(右侧术后5年，左侧术后4年)示假体无松动，假体周围无骨溶解

本研究表明，两组患者围手术期引流量、输血量、总出血量及隐性出血量差异均有统计学意义，A组明显高于B组，说明一期双侧TKA手术创伤较大，出血较多，因此输血也较多，增加患者手术风险。但是一期双侧TKA也具有较短的住院天数及较低的医疗费用等优势。然而两组患者在术后膝关节功能和活动度方面差异均无统计学意义，说明一期和二期双侧TKA患者均能获得满意的临床功能。

本研究也发现一期双侧TKA患者术后伤口并发症发生率高于二期双侧TKA，提示可能与一期手术创伤大、患者术后全身情况差、低蛋白血症等导致伤口延迟愈合有关。一期双侧TKA患者有2 例发生假体周围感染，而二期患者无一例感染，虽然无统计学意义，但是可能与本组病例数较少有关。因此有必要增加病例数来进一步比较感染率的差异。一期双侧TKA患者术后DVT及血肿发生率也高于二期患者。尽管上述每种并发症发生率差异无统计学意义，但是综合上述并发症发生率，A组明显高于B组，差异有统计学意义，说明一期双侧TKA患者术后总的并发症发生率高于二期患者，因此也要求我们在术前做医疗决策时，要重点评估患者对手术和麻醉的耐受情况。

综上所述，一期双侧TKA手术创伤较大，术后并发症发生率较高，有可能增加假体周围感染的风险，因此对这一术式的选择要慎重。我们建议对于年龄较轻、术前合并疾病较少及身体素质较好的双侧膝关节退变性骨关节炎患者，充分告知相关手术风险，并经患者同意的情况下，可考虑一期双侧TKA。

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