关节镜手术治疗膝骨关节炎的随机对照研究

喻飞，王振中，杨波，吴杰

(首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050)

膝骨关节炎作为一种退行性疾病，会导致关节痛、关节僵及关节功能降低[1，2]。其治疗策略包括理疗、药物、手术治疗，其中通过关节镜手术实现对膝关节腔内进行冲洗，切除增生的滑膜，修整磨损的半月板、软骨，清除游离体等。关节镜手术优点在于创伤小，手术精度高、恢复快、效果好、容易被患者接受[3]。尽管关节镜手术早已应用于膝骨关节炎的治疗，但是缺少系统的数据来支持它的有效性[4，5]。笔者认为，应用关节镜对膝骨关节炎患者进行有限手术治疗，能够在一段时间内缓解患者临床症状，因此想通过设计临床试验来验证关节镜有无缓解膝骨关节炎症状的作用。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2009年1月至2012年1月共118 例膝骨关节炎患者，其中男53 例，女65 例；年龄57～74 岁，平均65.7 岁。患者的入组由周二和周四肩膝专科门诊纳入，并规定周二第一位符合纳入标准的膝骨关节炎患者纳入手术组，第二位纳入对照组，依次类推；周四门诊纳入方法相同，手术组和对照组各59 例患者。患者骨关节炎的诊断标准依据美国风湿学会《膝关节骨关节炎诊断标准》。本研究手术适应证为疼痛症状均大于等于2年，X线表现均达到Kellgren-Lawrence分级Ⅲ、Ⅳ级的膝骨关节炎患者。排除标准为明显内外翻及屈曲畸形，并通过查体和/或膝关节MRI排除半月板大部撕裂及关节游离体的患者，并且无近期膝关节外伤、手术及感染病史等。

1.2 手术治疗 所有手术组患者均在入院后1周(2～7 d)进行关节镜手术。手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉下进行，气囊止血带压力250～260 mm Hg，使用标准关节镜入路。所有患者进行以下一种或多种有限手术，包括增生滑膜切除、关节软骨修整、磨损半月板修整、髁间窝成形、软骨下骨微骨折。手术过程用3 000～6 000 mL生理盐水冲洗关节腔。

1.3 术后处理 术后加压包扎12 h，24 h后开始膝关节主动功能锻炼，3 d内膝关节屈曲大于等于90°，2周后患肢完全负重。手术组和对照组所有患者均在康复科医师指导下进行日常活动，并口服西乐葆镇痛治疗，药物用法用量为每日100 mg，一日2次，口服2周。

1.4 疗效评估 所有患者入组前使用WOMAC量表进行评分，于术后1年、2年后随访并再次进行WOMAC评分。

1.5 统计学分析 采用t检验对手术组和对照组分别随访1年、2年的WOMAC评分进行比较，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

术后分别在1年和2年对所有患者进行随访，最终获得完整随访共107 例，其中男48 例，女59 例；年龄57～71 岁，平均65.3 岁。所有患者均无感染、神经损伤等并发症，3 例手术组患肢发生肌间静脉血栓，治疗后痊愈。术前患者均有轻到重度疼痛，关节功能部分受限。术前手术组与对照组WOMAC评分平均分别为(874±624)分、(897±583)分，经统计检验两组间评分差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，两组随访1年后的WOMAC评分分别为(624±98)分、(902±521)分，经统计检验手术组与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)；随访第2年两组评分分别为(865±589)分、(914±605)分，经检验两组与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术前及随访1年、2年的WOMAC评分分)

3 讨 论

膝关节骨关节炎是临床上常见的一种疾病，可引起患膝疼痛、活动能力下降，影响患者生活质量。其发病机制多认为是各种原因导致的关节软骨破坏，继发关节软骨、滑膜和关节周围软组织的炎症反应。对于其治疗往往是多种方法并用，包括健康教育、理疗、佩戴支具、腔内注射激素、口服药物等非手术治疗，手术治疗有截骨术、关节置换术等。自从关节镜用于治疗膝关节退变性疾病以来，特别是20世纪70年代之后，这一技术逐渐发展并成为骨关节炎广泛使用的诊断和治疗方法[6]。Moseley等[7]认为关节冲洗和关节镜清理术对于膝关节炎的疗效并不优于安慰性手术对照，其结论引起了学术界广泛的争议。目前多数学者并不认同关节镜对于膝骨关节炎的疗效，但大量的临床结果却显示关节镜有限手术对缓解膝关节炎症状有确切的疗效。Hutt等[8]认为关节镜对于有机械症状的膝骨关节炎患者是一种花费有效的治疗方式，Donell等[9]也有相似结论。因此，笔者通过设计随机对照试验来进一步验证其临床疗效，在确定入组患者标准时排除了存在明显内外翻畸形患者、半月板有大部分撕裂以及关节游离体患者。因为单纯关节镜清理手术并不能改善因力线改变而引起的症状，而半月板大部分撕裂及游离体患者行手术治疗后症状改善也并非骨关节炎的症状改善。实际上，这样的纳入标准可能会使实验存在一定选择偏倚。但是，实验设计得出的关节镜下的有限手术可使膝骨关节炎患者获得短期(小于等于1年)症状缓解，与笔者的临床观察是有一致性的。关节镜的优势在于微创，术后恢复快，住院费用低，患者容易接受[10，11]，这为不能耐受关节置换手术及不愿接受关节置换手术的患者提供了一种可供选择的治疗方法，其更大的意义在于可以在一段时间内延缓关节置换的年龄，当然选择恰当适应证是很重要的。本研究证实对于单纯出现疼痛症状的中重度膝关节炎患者，行膝关节镜手术是具有一定意义的。

参考文献：

[1]Felson DT.Clinical practice.Osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med，2006，354(8)：841-848.

[2]Thorstensson CA，Andersson ML，Jönsson，etal.Natural course of knee osteoarthritis in middle-aged subjects with knee pain：12-year follow-up using clinical and radiographic criteria[J].Ann Rheum Dis，2009，68(12)：1890-1893.

[3]Hawker G，Guan J，Judge A，etal.Knee arthroscopy in England and Ontario：patterns of use，changes over time，and relationship to total knee joint replacement[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(11)：2337-2345.

[4]Howell SM.The role of arthroscopy in treating osteoarthritis of the knee in the older patient[J].Orthopedics，2010，33(9)：652.

[5]Scott WN，Clarke HD.Early knee arthritis：The role of rthroscopy：eneficial or placebo[J].Orthopedics，2003，26(9)：943-944.

[6]Kijowski R，Blankenbaker D，Stanton P，etal.Correlation between radiographic findings of osteoarthritis and arthroscopic findings of articular cartilage degeneration within the patellofemoral joint[J].Skeletal Radiol，2006，35(12)：895-902.

[7]Moseley JB，O′Malley K，Petersen NJ，etal.A Controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med，2002，347(2)：81-88.

[8]Hutt JR，Craik J，Phadnis J，etal.Arthroscopy for mechanical symptoms in osteoarthritis：a cost-effective procedure[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014