111 例后外侧切口人工全髋关节置换术疗效分析

艾克白尔·米吉提，阿不都外力，牟洪

(新疆喀什地区第二人民医院骨科，新疆 喀什 844000)

人工全髋关节置换术目前已成为治疗各种髋部疾病的标准手术之一，应用最广，疗效最佳，具有良好地缓解疼痛，改善关节功能，恢复关节的稳定和肢体功能等优点。近几年来随着手术适应证的增加，手术例数也逐渐增多，非骨水泥型假体的优势逐渐体现并成为目前的主流。从2006年3月至2012年3月新疆喀什地区第二人民医院行后外侧切口非骨水泥型人工全髋关节置换术111 例117髋，获得较满意的近期疗效，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单侧全髋患者共105 例105髋，男60 例，女45 例；年龄36～92 岁，平均64 岁。其中新鲜股骨颈骨折(GardenⅣ)38 例，陈旧性股骨颈骨折19 例，股骨头无菌性坏死48 例。双侧全髋患者共6 例(12髋)，男5 例，女1 例；年龄32～46 岁之间，平均37 岁，都是双侧股骨头无菌性坏死(Ⅲ、Ⅳ期)。手术均用髋关节后外侧切口及用非骨水泥型全髋关节假体。

1.2 术前准备 常规骨盆X线片，必要时做CT/MRI检查，查双下肢血管B超，血沉及C反应蛋白，术前常规Harris评分记录，术前治疗内科病，高血压患者血压控制在150/95 mm Hg以下，糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，术前常规备血。

1.3 手术方法 一般采用硬膜外麻醉或气管插管全麻后，体位采用侧卧位，患侧在上，腋下垫付，骨盆体位架前后固定，骨盆及躯干的冠状轴始终保持与手术床呈90°，术前0.5 h静点抗生素。均采用后外侧切口，即以大转子顶点为标志，在身体纵轴方向上直切或近端稍向后弧性切开，长约10～12 cm，1/3在大转子顶点近端，2/3在远端，切开皮肤、皮下及臀大肌筋膜及阔筋膜，将臀大肌纤维钝性分开，臀中肌后下缘进入，切除后外侧关节囊，于小转子上方1.5 cm处至梨状窝连线垂直股骨颈截骨，取出股骨头后用三个板状拉钩显露髋臼清除髋臼内的软组织，用髋臼锉磨削髋臼软骨面，髋臼锉应从小号开始，逐渐加大，锉磨方向保持外展45°前倾15°，尽可能多保留软骨下骨板。选择大小合适的非骨水泥髋臼假体植入，检查假体与髋臼骨面的贴全情况，如安装牢靠尽量不打髋臼螺钉，安装防脱位高分子聚乙烯内衬。

然后患肢屈曲内收内旋脚心朝上，显露股骨近端，用开髓器开髓，尽量靠后靠外，保持前倾15°方向，用股骨髓腔锉应从小号开始，逐渐加大，锉磨方向保持前倾角15°，选择大小合适的非骨水泥股骨假体植入，安装试模头，复位人工关节，检查其稳定性和活动度满意后，取出试模头，安放合适的陶瓷头，重新复位，检查其稳定性和活动度满意后，术后冲洗伤口，彻底止血，修补外旋肌群，关闭切口。

1.4 术后处理 术后第1天患者平卧，患肢外展中立位，股四头肌功能锻炼，应用抗凝药，术后应用广谱抗菌素3～5 d，出院前再次复查下肢血管多普勒，术后3～7 d可扶双拐或助行器下地患肢部分负重，术后6周可完全负重。

2 结 果

术后随访6～72个月，平均39个月，随访率95%。随访过程中发现术后脱位3 例，下肢深静脉血栓形成2 例，并发异位骨化2 例，坐骨神经损伤1 例，假体松动1 例，术后髋部切口浅表感染1 例，术后髋关节Harris评分：平均88.2分。其中优89髋，良22髋，可4髋，差2髋，优良率94.9%。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 双侧人工髋关节置换术前X线片

3 讨 论

随着社会的老龄化，老年髋部疾病逐渐增多，如股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死等。全髋关节置换术是治疗该类疾患的有效方法，只要最小侵袭及最小的生物干扰就能达到最佳的手术疗效。但由于髋关节位置深，周围肌肉发达，故选择显露容易、损伤小的切口，同时选择大小合适、植入容易、便于翻修的非骨水泥型假体很必要。

我们常用后外侧切口，因有明显体表标志，易于显露，切口小，暴露充分，只切断外旋肌群，术毕可原位修复，完整保留臀中肌及臀小肌，不破坏大转子滑囊，不需要特殊手术器械，适合于各种类型髋关节置换术。其唯一缺点是切断外旋肌群，虽然术后给予修补，但有些患者会出现髋关节后脱位等现象[1]。

图2 术后3年随访假体位置良好,肢体功能良好

本组47 例股骨头无菌性坏死的患者中双侧同期全髋置换的患者6 例(12髋)，同一个麻醉下先做一侧然后翻身重新消毒铺单，换手术器械后做另一侧，术中用自体血液回输机，必要时输血，所有患者均采用史赛克非骨水泥型人工全髋假体，非骨水泥假体置入时，可节约骨水泥处理时间，可避免骨水泥不良反应[2]，因此，目前非骨水泥型假体成为首选方式。

人工髋关节脱位是人工髋关节置换术后常见并发症之一，本组病例发现3 例脱位，脱位率0.3%，其中早期脱位1 例，晚期脱位1 例，反复脱位1 例。本组术后效果差的2 例患者与脱位有关，脱位原因：考虑为软组织松解过多，假体位置不良，外展角度大及前倾不足，术后护理不当等因素有关[3]。脱位的处理：第一次脱位的患者我们在麻醉下复位制动2周，如反复脱位，要查找脱位原因并需要翻修。脱位术前排除脱位危险因素，避免假体组件位置不良，注意髋部软组织平衡，确保股骨足够的偏心距，恢复髋部生物力学环境。

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是人工全髋关节置换术后危险并发症，可继发致命的肺栓塞。本组1 例患者下肢深静脉血栓形成继发致命的肺栓塞死亡。DVT的发生是局部和全身诸多因素所致的疾病过程，血流缓慢和血液高凝状态是发生DVT的重要因素，预防髋关节置换术后DVT的发生，应熟悉DVT发生的机制、高危因素及临床表现，并从思想意识上高度重视，加强术前评估，对患者及家属实施健康教育，术后密切观察并进行系统有效的功能锻炼指导，再加上低分子肝素治疗的使用[4]，可有效降低髋关节置换术后DVT的发生率。

人工全髋关节置换术中坐骨神经损伤虽然并不常见，但它属于较严重的并发症，会给患者带来严重的肢体功能障碍[5]，所以术中应该注意操作，避免坐骨神经损伤，本组1 例患者术后出现坐骨神经损伤的表现，主要为踝关节及足趾活动障碍，伸踝、伸趾无力，膝以下皮肤感觉麻木、疼痛，感觉减退，踝反射减弱。术后给予神经营养药物治疗，理疗配合按摩及主被动功能锻炼，3个月后复查见所有患者坐骨神经损伤症状明显缓解，半年患者坐骨神经损伤症状完全消失，恢复正常。原因考虑为术中长时间用了拉勾牵拉或桥板受压有关。

我们认为，人工全髋关节置换术具有能缓解疼痛，改善关节功能，术后早期功能恢复等特点，使用后外侧切口显露容易、创伤小、出血少，扩髓容易且不伤臀中小肌，术后不影响髋关节外展功能等优点，在适当选择手术适应证的前提下，后外侧切口非骨水泥型全髋关节置换术可以达到优异的临床效果。

参考文献：

[1]张海波，王义生，贾思明，等.一期全髋关节置换术治疗双侧股骨头缺血性坏死[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(10)：649-651.

[2]方文，徐玉良，巢金林.全髋关节置换术与神经损伤[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(6)：433-434.

[3]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19(3)：155-156.

[4]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998：15.

[5]戴尅戎.髋关节的生物力学[J].北京：人民卫生出版社，2002：42-54.