利用三维CT测量数据进行髋臼假体准确定位

易里力，黎克，陈辉，邓智斌，谭勇，蒋飞鹏

(湖南省湘乡市人民医院骨科，湖南 湘乡 411400)

导致髋臼假体位置不佳的原因有很多，如显露不充分，患者体型较大，导向器不准确以及术中患者体位发生变化等。定位不良会增加脱位率，导致肢体长度差异，假体撞击，界面磨损，甚至需要进行翻修手术。髋臼的位置异常也会改变髋关节的生物力学、导致骨盆骨质溶解和髋臼假体移位。如何准确定位假体位置是临床面临的一个实际问题。改善髋臼假体的位置有利于提高临床疗效。利用三维CT测量数据进行髋臼假体准确定位，回顾性总结分析2004年7月至2007年4月采用此方法的50 例51髋全髋置换病例，方法可靠，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例50 例51髋，男31 例，女19 例；年龄51～75 岁，平均62 岁。股骨颈骨折头下型35 例，股骨头无菌性坏死Ⅲ～Ⅳ期6 例，成人先天性髋关节发育不良Crowe Ⅰ型5 例，髋关节骨性关节炎2 例，类风湿性关节炎2 例，其中双侧全髋关节同时置换1 例。患者均为初次置换，根据患者年龄、骨骼质量等因素分别采用骨水泥全髋、混合全髋、生物全髋。术前利用三维CT测量的前倾角和外展角数据，并与正常值比较，换算出假体臼缘与骨臼缘的距离，帮助准确植入假体。所有病例随访5年，无假体脱位及骨溶解和假体撞击，表明髋臼假体定位准确。

1.2 方法 所有病例术前均做患髋CT并三维重建，测量前倾角和外展角的大小。并将髋臼上位点、下位点(髋臼横韧带)、前位点、后位点命名为D、C、A、B点(见图1)，以髋臼横韧带和前位点为标准，切除关节盂唇，假体下缘平髋臼横韧带(C)、前缘平髋臼前缘(A)，换算出假体上缘、后缘与对应的骨臼上缘(D)、后缘(B)的距离，帮助准确植入假体。通过髋臼缘的上下D、C点确定臼杯40°的外展角，通过髋臼前后A、B点确定臼杯15°的前倾角。髋臼外展角为α°时，40°外展的假体缘与D点之间的距离为d=|α-40| mm(见图2)；同样，髋臼前倾角为β°时，15°前倾的假体后缘与B点之间的距离为d1=|β-15| mm(见图3)[1]。

图1上、下、前、后位点 图2假体缘与D点之间的距离示意

典型病例为一71 岁男性患者，左侧股骨头坏死。术前髋臼外展角为43°，前倾角为18°。人工髋关节置换术后髋臼假体外展角为36.8°，前倾角为17°(见图4～5)。

图3假体后缘与B点之间 图4左侧股骨头坏死术前CT的距离示意

图5 全髋关节置换术后正位X线片

2 结 果

所有患者术后的臼杯外展角平均为42°(35°～45°)，臼杯前倾角平均为18°(10°～20°)。本组病例随访5年，所有51髋均未见术后脱位，无骨溶解和假体撞击。

3 讨 论

全髋置换术后脱位因素较多，如术者技术熟练程度、手术操作因素(如内收肌挛缩的处理、臀中肌张力的维持、正常旋转中心的恢复、偏心距的变化等)、患者本身因素、假体设计因素等。髋关节臼杯位置不良是影响髋关节活动范围、假体磨损、假体包容、假体脱位和松动的主要因素。所以，术中应该尽量准确定位假体位置。

人工髋关节置换术前测量与计划是重要的前期工作，有利于重建髋关节结构[2]。通过CT数据确定假体上缘、后缘与对应的骨臼上缘、后缘的距离d、d1。对臼发育正常或臼形状基本正常的病例则无需特别处理，可以直接利用d、d1值指导假体位置的安放。若d值较大，比如大于1 cm，则表明假体将包容不良，髋臼较浅或发育不良，此时，应将假臼上下缘同时整体向骨臼内陷至少0.5 cm，假体上缘0.5 cm的外露而不包容是可以接受的，否则需行自体股骨头结构性植骨增加包容并重建关节旋转中心[3]。若能保持假体完整骨包容而同时满足假体角度要求为最理想状态。d1值也同样处理。当骨臼周围骨质增生时，应将增生骨质凿除，避免误导假体放置。因外缘突出的骨赘会影响判断，而难以确定真正的髋臼上外侧缘，从而误导术者参照术前CT测量进行定位使髋臼的位置太过水平或垂直。为了避免外侧骨赘导致的臼杯定位错误，可以评估臼杯边缘相对于下方髋臼切迹的位置来辅助判断。相对于下方的髋臼切迹，如果假体裸露(臼杯置入太过垂直)或骨质裸露(臼杯放置太过水平)，提示臼杯的外展角存在异常[4]。

应用C点(髋臼横韧带)可判断患者本来的髋臼前倾角，使髋臼假体下缘平行韧带，此时的前倾角即为该患者的个体化前倾角，结合d、d1值个体化地确定臼杯的位置。术者也可以通过臼假体与横韧带的相对位置来评价臼假体深度和高度。术中与术前计算的d、d1值相印证。应用这一韧带作为解剖标志指导臼杯的安装，首先需要充分显露髋臼，能够清楚地直视韧带。然后平行韧带用髋臼锉确定方向依次打磨髋臼，直至髋臼锉差不多与横韧带相吻合，恰位于韧带内。目的是通过韧带确定髋臼杯的位置，使其与患者个体原始的前倾角和外展角相匹配，此时结合印证术前测量的d、d1值，这时的臼杯位置可以很好地恢复髋关节的旋转中心。同时需注意偏心距的重建与旋转中心的重建有明显相关性[5]。

通过患者特异性的骨形态特征，个体化CT测量值，确定个体化的置臼区域和角度，可以更加准确的进行髋臼假体定位，减少因定位不当导致的假体并发症，从而提高全髋置换术的临床成功率与假体长期生存率。

参考文献：

[1]Ha YC，Yoo JJ，Lee YK，etal.Acetabular component positioning using anatomic landmarks of the acetabulum[J].Clin Orthop Relat Res，2012(470)：3515-3523.

[2]金今，陈宾，李其一，等.人工全髋关节置换术术前的模板测量与术后评估[J].实用骨科杂志，2005，11(5)：398-401.

[3]陈艺新，赵滨，栾波，等.成人髋关节发育不良全髋置换术探讨[J].实用骨科杂志，2009，15(6)：420-421.

[4]Sotereanos NG，Miller MC，Smith B，etal.Using intraoperative pelvic landmarks for acetabular component placement in total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2006，21(6)：832-840.

[5]戴尅戎.髋关节的生物力学[M].北京：人民卫生出版社，2002：42-54.