后路环形融合术治疗腰椎滑脱的疗效观察

石青鹏，张建湘，陈银河

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽 合肥 230032)

腰椎滑脱症(lumbar spondylolisthesis，LSL)是指由于椎体间连接异常导致的上位椎体相对于下位椎体表面部分或全部的滑移，是脊柱外科常见病症之一，其发生与发育不良、创伤、峡部裂、退变、医源性、病理性等多种因素有关。LSL被认为是一种不稳定性损害，由于异常活动以及由此导致的后续改变将导致疼痛和功能障碍，需要手术治疗[1]。LSL的融合术式较多，本文回顾性分析经后路环形植骨融合术治疗单节段退变型和峡部裂型LSL患者的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年7月至2011年7月收治单节段LSL患者36 例，其中女28 例，男8 例；年龄为27～75 岁，平均48 岁。36 例LSL中，退变型13 例，峡部裂型23 例。滑脱节段：L4滑脱15 例，其中退变型6 例，峡部裂型9 例；L5滑脱21 例，其中退变性9 例，峡部裂型12 例。按Meyerding[2]分度法，Ⅰ度5 例，Ⅱ度25 例，Ⅲ度6 例。术前患者均以持续腰部疼痛为主要症状，其中31 例患者伴有一侧或双侧下肢放射性疼痛(单侧28 例、双侧3 例)，29 例有间歇性跛行。术前均常规行腰椎正侧位、左右斜位和过伸过屈侧位X线片、CT、MRI检查。患者术前均行3～6个月的保守治疗，如理疗、佩戴支具以及服用非甾体类抗炎药等。

1.2 临床手术适应证及禁忌证 手术适应证为：a)持续并加重的腰、腿痛，经保守治疗无效，影响正常工作和生活；b)进行性滑脱或Ⅱ度以上的滑脱；c)合并有神经根或马尾神经压迫症状，如下肢感觉异常、肌肉萎缩、跟腱反射减弱或消失、尿失禁等。严重骨质疏松症患者为此手术禁忌证。

1.3 手术方法 患者均行减压、复位、钉棒固定及环形植骨融合术，均采用全麻俯卧位后正中切口，显露滑脱椎及下一个椎体范围。用Weinstein法[3]确定进钉点，置钉满意后安置预弯好的钛棒，连结预弯钛棒，彻底减压，撑开提拉复位后将合适的两枚同种异体骨植入椎间隙，距离椎体后缘0.3～0.5 cm，将切除的关节突、棘突和椎板咬碎后植入椎间隙，打压结实，利用钉棒系统加压椎间隙，在横突间植入预留的碎骨块，冲洗创口，放置引流，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后平卧硬板床，常规应用抗生素48 h，应用甘露醇进行脱水，如术中牵拉明显或是神经根水肿增粗明显者应用激素3 d。当负压引流量少于30 mL拔出引流管后复查腰椎正侧位X线片，术后10～12 d拆除缝线。继续卧床1～2周同时进行腰背肌及双下肢功能锻炼，以后佩戴硬质腰围逐渐下地活动。

1.5 观测指标

1.5.1 Taillard[4]测量方法 滑脱率=(滑脱距离/下位椎体前后径)×100%；复位率=(术前滑脱率-术后滑脱率)/术前滑脱率×100%。

1.5.2 椎间隙高度 取前、中、后3个点的椎间隙高度平均值以减小测量误差。

1.5.3 评分方法 腰椎日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分[5]，总分29分，差：小于10分，中：10～15分，良：16～24分，优：25～29分。改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%；改善率大于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为一般，小于25%为差。通过视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[6]和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[7]评价患者术前、术后及末次随访时的腰腿功能改变情况。

1.5.4 植骨愈合标准 腰椎X线片或CT示植入骨与宿主骨之间有连续骨小梁即可认为骨性融合[8]。

2 结 果

2.1 手术结果 术中硬脊膜撕裂2 例，发生率为5.5%，给予及时缝合，术后未见明显症状。术后出现神经根性疼痛症状3 例，发生率为8.3%，2 例经相应保守治疗好转，1 例未见明显好转。36 例均获随访，随访时间为16～27个月，平均24.6个月。

2.2 滑脱的改善及复位情况 5 例Ⅰ度滑脱及25 例Ⅱ度滑脱均完全复位，完全复位率100%；6 例Ⅲ度滑脱，4 例完全复位，完全复位率66.67%。术前和术后的滑脱率、复位率及椎间隙均有显著变化(P<0.05)，手术后和末次随访未见明显变化(P>0.05)，见表1。

表1 术前、术后及末次随访的滑脱率、 复位率及椎间隙变化

2.3 患者腰腿功能改善情况 JOA评分改善率优21 例，良13 例，一般2 例，优良率为94.4%。术后JOA评分、ODI评分及VAS评分均较术前有明显改善(P<0.05)，术后与末次随访相比结果均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 术前、术后及末次随访的JOA、 VAS和ODI指数变化分)

2.4 骨性融合情况 末次随访时，36 例患者中35 例可见骨性融合，1 例椎弓根螺钉断裂未见骨性融合，1 例患者再次滑脱但可见骨性融合，总融合率为97.2%。

3 讨 论

单节段LSL的治疗主要包括充分的减压、良好的复位、坚强的固定及植骨融合等四个方面，最后达到骨性融合，恢复脊柱三柱的稳定性和脊柱力学[9]。

LSL是否复位一直存在争议[10，11]。本文认为在彻底减压前提下，良好的复位恢复了椎管和椎间孔的正常解剖结构，使狭窄的椎管和椎间孔获得了良好减压，解除了脊髓和神经根的压迫；同时恢复了正常的解剖序列，重建了生物力学的稳定性，防止相邻节段过早的退变；复位也提供了较好的椎间融合区和较大的椎间植骨面，从而提高植骨融合率；而且腰痛症状一方面是神经卡压所致，另一方面是正常解剖结构紊乱导致局部受力不均引起，良好的复位可以恢复正常的解剖结构。但术中不应对椎体强行复位，易造成新的神经根牵拉卡压损伤或原有症状的加重。

LSL大部分伴有不同程度椎管狭窄，充分的减压对症状的改善至关重要。经后路减压，尤其是神经根管的彻底减压，是手术成功的必要因素，同时也可以获得更好的复位。减压范围包括上位椎体的下2/3和下位椎体的上1/3椎板(可根据X线片及CT等影像学确定椎板减压范围，切除椎板时可适当做潜行减压)、增生肥厚的黄韧带和关节突、退变的椎间盘及侧隐窝。小关节突切除范围应该视神经根的压迫情况决定减压范围，彻底减压的前提下要尽量保留小关节的外1/3可防止医源性不稳定。

坚强牢靠的内固定是术中复位的重要因素，同时为复位的椎体提供即刻的力学稳定，防止再次滑脱，是保障植骨融合的前提和基础。生物力学研究[12]表明当椎间隙被撑开时，滑脱的椎体复位而没有骨性结构支持时，后方的内固定系统将承载80%～90%的轴向负荷，使椎弓根钉容易松动或断裂。所以，无论多么坚强的内固定只是暂时的，要维持脊柱良好的矫形及生物力学稳定性最终都需要骨性融合。

同种异体骨和自体骨混合植骨与自体骨植骨相比较具有近似的融合率[13]，同时避免了取骨区的并发症。同种异体骨可提供牢靠的支撑作用，承担主要的轴向压力，使得回植自体骨颗粒不易被吸收。生物力学实验也表明，同种异体骨植入椎间隙后，具有足够的抗压强度，表面的螺纹设计增加了椎体间的稳定性[14]。同种异体骨的植入可使椎间隙高度得到有效地维持，使椎间孔纵向直径加大，从而达到神经根的减压作用[15]。有研究也证实在LSL的后路植骨融合，同种异体骨的植骨比单纯自体骨植骨具有更好的临床疗效和影像学改善[16]。

后路环状植骨融合既可避免前侧入路引起的大血管损伤和泌尿生殖功能损伤，又可通过腹侧撑开、背侧加压使融合节段获得接近正常的载荷分布，实现脊柱的三柱固定，提高稳定性和融合率[17-19]。有学者认为环形植骨融合术使并发症增加[20]，邻近节段退变发生率较高[21]。也有学者将环形植骨融合术与其他融合术式相比，前者的并发症并没有显著增加[18]。环形植骨融合更符合正常的脊柱生物力学[22]，并可获得与其他融合术相似的临床疗效[23]，同时具有更高的植骨融合率[22]。

综上所述，经后路减压、复位、内固定及环形植骨融合术治疗单节段LSL，可明显改善患者症状和功能，具有较高融合率，是一种有效术式。

参考文献：

[1]Lakshmanan P，Ahuja S，Lewis M，etal.Achieving 360 degrees fusion in high-Grade spondylolisthesis using HMA screws[J].Surg Technol Int，2009，18(8)：219-222.

[2]Meyerding HW.Spondylolisthesis；surgical fusion of lumbosacral portion of spinal column and interarticular facets；use of autogenous bone grafts for relief of disabling backache[J].J Int Coll Surg，1956，26(5 Part 1)：566-591.

[3]Weinstein JN，spratt KF，Spengler D，etal.Spinal pedicle fixation：reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine，1988，13(9)：1012-1018.

[4]Taillard W.Spondylolisthesis in children and adolescents[J].Acta Orthop Scand，1954，24(2)：115-144.

[5]Yoshimoto M，Takebayashi T，Ida K，etal.Microendoscopic discectomy in athletes[J].J Orthop Sci，2013，18(6)902-908.

[6]Todd KH，Funk JP.The minimum clinically important difference in physician-assigned visual analog pain scores[J].Acad Emerg Med，1996，3(2)：142-146.

[7]Chow JH，Chan CC.Validation of the Chinese version of the Oswestry disability index[J].Work，2005，25(4)：307-314.

[8]Suk SI，Lee CK，Kim WJ，etal.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997，22(2)：210-219.

[9]羊国民，郭德全，徐国平，等.后路钉棒系统复位内固定植骨融合治疗退行性腰椎滑脱[J].临床骨科杂志，2008，11(3)：288-289.

[11]Li Y，Hresko MT.Radiographic analysis of spondylolisthesis and sagittal spinopelvic deformity[J].J Am Acad Orthop Surg，2012，20(4)：194-205.

[12]Heary RF，Bono CM.Circumferential fusion for spondylolisthesis in the lumbar spine[J].Neurosurg focus，2002，13(1)：3.

[13]田长庆，李振宇，周文钰，等.同种异体骨与自体骨混合移植在脊柱融合中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2009，23(5)：517-519.

[14]Glazer PA，Collisou O，Lotz JC.Biomechanical analysis of lumbosacral fization[J].Spine，1996，21(10)：1211-1222.

[15]张忠民，金大地，陈建庭，等.重度腰椎滑脱脊柱序列功能重建[J].中华骨科杂志，2008，28(4)：302-306.

[16]Yu CH，Wang CT，Chen PQ.Instrumented posterior lumbar interbody fusion in adult spondylolisthesis[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466(12)：3034-3043.

[17]张海波，王义生，贾思明，等.后路环状融合术在腰椎滑脱症外科手术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16(9)：657-659.

[18]Liu X，Wang Y，Qiu G，etal.A systematic review with meta-analysis of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion in lumbar spondylolisthesis[J].Eur Spine J，2013，23(1)：43-56.

[19]Farrokhi MR，Rahmanian A，Masoudi MS.Posterolateral versus posterior interbody fusion in isthmic spondylolisthesis[J].Neurotrauma，2012，29(8)：1567-1573.

[20]Resnick DK，Choudhri TF，Dailey AT，etal.Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine[J].Neurosurg Spine，2005，2(6)：692-699.

[21]Zigler JE，Glenn J，Delamarter RB.Five-year adjacent-level degenerative changes in patients with single-level disease treated using lumbar total disc replacement with ProDisc-L versus circumferential fusion[J].Neurosurg Spine，2012，17(6)：504-511.

[22]马迅，秦彦超，霍建忠，等.三种植骨融合方式在治疗腰椎滑脱症中的应用[J].中华外科杂志，2010，48(22)：1718-1721.

[23]Jones TR，Rao RD.Adult isthmic spondylolisthesis[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17(10)：609-617.