中西医结合治疗重症蝮蛇咬伤26例

刘举达，于庆生，张 琦，王 振，黄 龙，周富海

(1.安徽中医药大学第一附属医院普外一科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医药科学院中医外科研究所，安徽 合肥 230031)

·临床研究·

中西医结合治疗重症蝮蛇咬伤26例

刘举达1，2，于庆生1，2，张 琦1，2，王 振1，2，黄 龙1，2，周富海1，2

(1.安徽中医药大学第一附属医院普外一科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医药科学院中医外科研究所，安徽 合肥 230031)

目的回顾重症蝮蛇咬伤患者的病历资料，总结重症蝮蛇咬伤的治疗经验。方法对26例重症蝮蛇咬伤患者采用中西医结合疗法进行治疗。西医疗法以局部扩创排毒、注射抗蝮蛇毒血清及对症治疗为主，对危重症患者应用机械通气、血液净化、重症监护等治疗技术；中医疗法以内服院内协定方蛇伤冲剂及采用季德胜蛇药片内服外敷为主。结果治愈22例，好转3例，无效1例，总有效率为96.1%。发生脏器功能损害26例，治疗后恢复25例。住院时间2～16 d，平均(7.72±1.35)d。结论中西医结合治疗重症蝮蛇咬伤，治愈率高，脏器功能损害恢复好，住院时间短。

重症蝮蛇咬伤；中西医结合疗法；季德胜蛇药片；蛇伤冲剂；抗蝮蛇毒血清；重症监护；机械通气；血液净化

毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。本病发病急、变化快，若不及时救治，常可危及生命。安徽省毒蛇咬伤以蝮蛇咬伤为主。2012年6月至2013年6月，笔者运用中西医结合疗法治疗重症蝮蛇咬伤患者26例，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 蝮蛇咬伤诊断标准[1]：①有明确蝮蛇咬伤史。②被咬部位疼痛，或局部麻木，伤肢肿胀，2～3 d后最严重。③咬伤处有牙痕，典型病例有两点大而深的牙痕，其周围可出现血疱、水疱、瘀斑。④可有发热、头昏、嗜睡、复视；严重者出现视觉、听觉障碍，神情淡漠或神志昏蒙，声音嘶哑，吞咽困难，流涎，瞳孔散大，或皮下、内脏出血，血尿，或胸闷气促、心率加快、肌肉麻痹等。

1.1.2 重症蝮蛇咬伤诊断标准：参照毒蛇咬伤临床病情分型中西医结合评分诊断标准[2]，将蛇毒造成人体损害的诸症状作为整体进行中西医结合诊断评分，量化地评估蛇伤重症、危重症患者的病情变化。

1.1.3 风火毒证(混合毒)辨证标准[3]：局部红肿较重，一般多有创口剧痛，或有水疱、血疱、瘀斑、瘀点或伤处溃烂；全身症状有头晕、头痛、眼花、寒战发热、胸闷心悸、恶心呕吐、大便秘结、小便短赤，严重者烦躁抽搐、甚至昏聩；舌苔白黄相兼，后期苔黄，舌质红，脉弦数。

1.2 一般资料 26例重症蝮蛇咬伤患者，均为安徽中医药大学第一附属医院外一科病例。其中男16例，女10例；年龄17～71岁，平均年龄(53.18±16.57)岁；蝮蛇咬伤至就诊时间为2 h至3 d；均有严重的肢体肿胀，肿胀均超过2个关节；除局部体征外，均有明显的全身症状，如头昏、乏力、胸闷、复视、眼睑下垂、肌肉酸痛；并发两个或两个以上器官功能损害，合并急性肾功能衰竭5例，呼吸衰竭2例，心肌损害19例，肝功能严重受损19例。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 中医疗法：①季德胜蛇药片外敷：将其研成细粉，用适量白醋和蜂蜜调成稀糊状，涂于肿胀之处，保持湿润。如患处红肿，疼痛明显者可予院内制剂芙蓉膏外敷。②季德胜蛇药片内服：每次10片，每隔6 h口服1次，首次加倍，危重患者将剂量增加10～20片并适当缩短服药间隔时间，不能口服者行鼻饲法给药。③蛇伤冲剂内服：半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、车前草各30 g，徐长卿20 g，黄连、黄芩各15 g，蚤休、白芷、生大黄(后下)、玄明粉(冲服)各10 g。水煎内服，每次100 mL，每日2次。治疗中根据病情随证加减:四肢肌肉麻痹、抽搐、视物模糊、复视、眼睑下垂者，加全蝎、蜈蚣各10 g；皮下瘀点、瘀斑、血疱、出血严重者,加犀角30 g，鲜生地黄、赤芍各20 g，牡丹皮15 g；心悸、低热、汗出者,加天冬、玄参各15 g，知母10 g；局部肿胀溃烂者，加紫花地丁、金银花、野菊花各15 g，蒲公英20 g。

2.1.2 西医疗法：①局部扩创排毒：常规无菌操作后，沿牙痕纵行切开1.5 cm，深达皮下，或作“十”字形切口，同时以1∶5 000高锰酸钾溶液或过氧化氢溶液反复多次冲洗。②抗蛇毒血清治疗：较早应用抗蝮蛇毒血清，使用前先做过敏试验，阳性者按脱敏法处理，同时可配合使用糖皮质激素。③积极预防并发症：抗感染，应用破伤风抗毒素，维持水、电解质及酸碱平衡。④常规使用地塞米松10～20 mg静脉注射，每天1次，连用2～3 d。⑤利尿剂应用：呋塞米20 mg，静脉注射，每日2次，疗程3 d。⑥危重患者抢救：对肾功能损害者及时采用血液净化技术，呼吸功能障碍者气管插管并应用机械通气治疗，肝脏损害者保肝治疗，心肌损害者予加强营养心肌治疗。

2.2 观察指标

2.2.1 临床疗效判定标准[1]：治愈：全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复；好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；无效：全身和局部症状无改善，并出现恶化者。

2.2.2 治疗前后脏器功能恢复情况：①神经系统损害评价[4]：治疗后神经系统症状完全消失，为完全恢复；治疗后神经系统症状开始减轻，咽喉肌麻痹首先恢复，继之眼睑下垂减轻，呼吸深度增加，频率减慢至接近正常，意识恢复，连续用药3 d，症状基本消失，为好转；治疗后神经系统症状没有改善，并出现恶化加重者，为无效。②心肌损害评价[5]：治疗后心悸、胸闷、乏力、活动后气急等症状消失，心肌酶谱、心率及心电图正常，为完全恢复；治疗后心悸、胸闷、乏力、活动后气急等症状消失，心肌酶谱逐渐接近正常，心率及心电图渐趋正常，为好转；治疗后心肌损害没有改善，并出现恶化者，为无效。③呼吸系统评价[6]：治疗后自主呼吸恢复，动脉氧分压及其他理化检查指标恢复正常，为完全恢复；治疗后血气分析正常，自主呼吸恢复，但呼吸不够畅顺，为好转；治疗后呼吸系统症状无减轻，甚至加重，出现呼吸衰竭者，为无效。④肝功能损害评价[7]：治疗后全身中毒症状消失，肝功能各项指标恢复正常，为完全恢复；治疗后全身中毒症状明显好转，丙氨酸氨基转移酶恢复正常，其他脏器功能逐渐恢复，为好转；治疗后肝功能为不可逆性损害，甚至出现多脏器功能衰竭者，为无效。⑤肾功能损害评价[2]：治疗后尿量正常，尿常规及肾功能各项指标正常，为完全恢复；治疗后尿量正常或尿少量蛋白、红细胞，肌酐、尿素氮逐渐接近正常，为好转；治疗后肾功能为不可逆性损害，甚至出现多脏器功能衰竭者，为无效。

2.2.3 统计患者的住院时间。

3 结果

3.1 临床疗效 治愈22例，好转3例，无效1例，总有效率为96.1%。

3.2 治疗前后脏器功能恢复情况 发生神经系统损害者11例，治疗后完全恢复10例，好转1例，有效率为100%。发生心肌损害者19例，治疗后完全恢复17例，好转1例，有效率为94.7%，1例无效者可能具有基础性心脏病。发生呼吸系统损害7例，治疗后完全恢复6例，好转1例，有效率为100%。发生肝功能损害19例，治疗后完全恢复17例，无效1例，有效率为94.7%。发生肾功能损害10例，治疗后完全恢复9例，好转1例，有效率为100%。

3.3 住院时间 住院时间最长16 d，最短2 d，平均(7.72±1.35)d。

4 讨论

在安徽地区，毒蛇咬伤以蝮蛇为主。蝮蛇毒素主要成分有神经毒、心肌毒、细胞毒、出血毒、促凝血成分及抗凝血成分。毒蛇咬伤后，蛇毒的毒素主要通过皮下组织及淋巴管回流迅速吸收。重症蝮蛇咬伤患者，如果没有得到及时有效的处理和治疗，病情变化迅猛，可以引起心、肺、肝、肾功能损害，甚至引起多脏器功能衰竭，使得抢救十分困难。目前对于重症蝮蛇咬伤的救治，西医治疗主要是应用抗蛇毒血清为主，配合常规支持对症治疗，但效果欠佳。而中医治疗蝮蛇咬伤有悠久的历史，方药及方法很多，特别是中医药在蝮蛇咬伤致多脏器功能衰竭患者的治疗中，作为一种补充治疗已显示了一定的优势。

由于重症蝮蛇咬伤常引起多脏器功能衰竭等严重并发症，病变发展迅速，及时采用现代医学急救技术进行救治非常关键。我院已逐步将机械通气技术、血液净化技术、重症监护技术等应用于危重型蝮蛇咬伤救治中，使危重症的救治成功率大大提高。抗蛇毒血清是国内外一致公认的治疗毒蛇咬伤的首选特效药，应用越早，效果越好。26例重症患者中，有10例出现急性肾功能损害，其中5例出现急性肾功能衰竭。笔者对这5例患者运用血液净化技术，及时有效地清除了血中毒素，帮助急性肾功能损害患者度过少尿期，缩短了病程，最终4例痊愈。而另1例患者因就诊时间迟，出现多脏器功能衰竭，导致死亡。所以，重症毒蛇咬伤，一旦出现肾功能严重损害，应尽早行血液净化治疗，必要时行血液透析治疗。19例心肌损害患者，入院时我科急诊行心肌酶谱检查，发现异常后立即给予加强营养心肌等综合治疗，患者恢复良好。2例呼吸衰竭患者，入院时已出现呼吸困难，我科将患者转入重症监护室，及时行气管插管，予机械通气治疗，经积极抢救均使其逐渐达到脱机标准，脱离生命危险。19例患者入院时均符合重症毒蛇咬伤肝损害标准[8]，我科早期经积极保肝，辅助口服院内中药制剂，出院时除1例死亡外其他患者肝功能各项指标均恢复正常。综上所述，笔者认为在重症蝮蛇咬伤患者的救治过程中，及时应用抗蛇毒血清是关键的一步，采用现代医学急救技术积极防治并发症是治疗危重症患者的另一重要方法。

中医学认为，蝮蛇毒属于风火毒，蛇咬伤后患者感受风火邪毒，风火相煽则邪毒必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身中毒性症状。根据民间蛇医“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的经验，我院制定了祛风解毒、利尿通便的院内协定方蛇伤冲剂，以半边莲、蚤休、白花蛇舌草为主药。方中蚤休有消肿止痛之功，半边莲兼有利水消肿之效，白花蛇舌草有清热解毒、活血化瘀、利水消肿之效。其中半边莲、白花蛇舌草必须重用，以增强利湿解毒的作用。徐长卿、白芷散风消肿。蛇为水性，其口属火，故蛇伤火毒之邪，应以黄芩、黄连以散风祛邪、泻火解毒。车前草、生大黄通利二便排毒。诸药配合，相互协调，共奏清热泻火、散风解毒、通腑利尿之功[9]。从现代药理分析，方药中半边莲、白花蛇舌草等具有较强的清热解毒作用，能促进肝细胞修复[10]，增强肝脏解毒作用，并能降低转氨酶。半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等，阻止蛇毒损伤肝脏的同时，能有效改善心肌代谢，加速心肌细胞的修复[11]。总之，重症蝮蛇咬伤患者早期采用中药，能有效缓解炎性反应，增强机体免疫功能，有利于损伤脏器功能的恢复。另外，在临床治疗中，还利用我科的中医外治优势，用季德胜蛇药片和院内制剂芙蓉膏交替外敷，以加强局部解毒消肿的作用。

综上，对蝮蛇咬伤重症患者的治疗，我科采取中西医结合的综合治疗方法，吸取现代急救医学最新成果，并与中医药传统有效的救治方法相结合，治愈率高，住院时间短，严重并发症发生率和病死率低。

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ClinicalEffectofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineTherapyforSevereAgkistrodonhalysBiteAReportof26Cases

LIUJu-da1,2,YUQing-sheng1,2,ZHANGQi1,2,WANGZhen1,2,HUANGLong1,2,ZHOUFu-hai1,2

(1.FirstDepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.InstituteofTraditionalChineseSurgery,AnhuiAcademyofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

ObjectiveTo review the medical records of patients with severeAgkistrodonhalysbite and to summarize the experience in treating this injury.MethodsTwenty-six patients with severeAgkistrodonhalysbite

integrated traditional Chinese and Western medicine therapy. The Western medicine treatment mainly included local debridement and venom discharge, injection of antivenom serum, and symptomatic treatment, and therapies such as mechanical ventilation, blood purification, and intensive care were used for critical patients. The traditional Chinese medicine treatment mainly included oral administration of the cipher prescription in our hospital (granules for treating snake bite) and oral administration and external application of Ji Desheng antivenornous tablets.ResultsOf all patients, 22 were cured, 3 showed an improvement, and 1 showed no response, with an overall response rate of 96.1%. Twenty-six cases developed functional impairment of organs, and 25 of them recovered after treatment. The mean length of hospital stay was (7.72±1.35) d (range, 2-16 d).ConclusionWith integrated traditional Chinese and Western medicine therapy, patients with severeAgkistrodonhalysbite have a high cure rate, good functional recovery of organs, and a short length of hospital stay.

severeAgkistrodonhalysbite; integrated traditional Chinese and Western medicine therapy; Ji Desheng antivenornous tablet; granule for treating snake bite; antivenom serum; intensive care; mechanical ventilation; blood purification

十二五国家中医药管理局重点专科建设项目(国中医药医政发〔2012〕2号)；十二五安徽省中医药管理局重点专科建设项目(卫中医药秘〔2013〕521号)

刘举达(1982-)，男，硕士，住院医师

R646

A

10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.005

2014-08-25)