新安医家“温补重脉诊”临床经验探析

张红梅，陈雪功，胡建鹏，高 洁，刘凯凯

(1.安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥 230038;2.凤阳县中医院,安徽 凤阳 233100)

·新安医学研究·

新安医家“温补重脉诊”临床经验探析

张红梅1，陈雪功1，胡建鹏1，高 洁2，刘凯凯1

(1.安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥 230038;2.凤阳县中医院,安徽 凤阳 233100)

明清时期，丹溪学说盛行江南，滋阴降火曾有滥用之嫌，部分新安医家对因偏执苦寒误治坏证或迁延不愈者，善用温补之法，凭脉辨证，据脉用药，积累了丰富的临床经验，临证“温补”，均“以脉为准”。这种“温补重脉诊”的学术思想和经验，对临床诊治危重证候，至今仍有重要参考价值。

新安医家；温补；脉诊；临床经验

宋以前，诸医家皆依张仲景《伤寒论》方法治疗热病，然而麻黄、桂枝等辛温之品对温病初起的治疗明显不利。金元时期刘河间火热论盛行，朱丹溪又常以苦寒补阴，其后王纶、戴元礼祖述丹溪，遍及海内，致使很多医家临证偏执苦寒，戕害脾胃，克伐真阳，不仅伤寒热病因妄用苦寒转为阴证，内伤杂病亦常因误治反成虚寒。温补成为补偏救弊、挽救危逆的重要方法。明清时期新安地区医家辈出，新安医学发展进入鼎盛时期，学术创新不乏其人。部分新安医家临证善用温补之法，凭脉辨证，据脉用药，积累了丰富的临床经验，临证“温补”，均“以脉为准”[1]。这种“温补重脉诊”的学术思想和经验，对临床诊治危重证候，至今仍有重要参考价值。

1 温补重脉源于仲景

温补之法源远流长，古代医家多有应用。张仲景不仅善用麻黄、桂枝、附子等辛温之剂治疗伤寒，而且善用桂枝、附子、干姜等治疗虚寒病证，其论治杂病，多重温补脾肾，并创立“苓桂术甘汤”“真武汤”“肾气丸”等温补名方。如《伤寒杂病论》有32首方剂使用附子，而32方中又有18方与干姜配伍[2]；《金匮要略》前22篇用附子(包括乌头)的方剂共23首[3]。张仲景运用附子等温热药物时十分重视脉诊。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”仲景对阴证辨识及用附子重脉诊的思想对后世影响极大。明代陶节庵《伤寒六书·伤寒伏阴脉大论用药之误》云：“殊不知阴证不分热与不热，须凭脉下药，至为切当。不问脉之浮沉大小，但指下无力，重按全无，便是伏阴……若内有沉寒，必须姜附以温之。”《景岳全书·伤寒典·阳证阴证辨》曰：“病自阳分转入三阴者，俱是脉沉，妙在指下有力无力中分。有力者为阳、为实、为热，无力者为阴、为虚、为寒”。《景岳全书·本草正·毒草部》在论述使用附子时云：“无论表证里证，但脉细无神，气虚无热，所当急用”“凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者，必用之，或厥冷脉沉细者，尤急须用之”。

倡导温补培元的新安医家首推汪机，其后，汪副护、吴洋、孙一奎、江明莹、程茂先等，或自号“培元”，或“喜温补”，渐成温补培元流派。因接诊患者多为内伤杂病久治不愈或外感初起已被前医妄用苦寒，阳证转阴者。对这类患者，多用温补或温补加培元方可治愈。正如汪机弟子陈桷在《石山医案》中所说：“先生多用参、芪，实因所治之病多已尝遍试诸医，历尝诸药……胃气之存也，几稀矣。而先生最后至，不得不用参、芪以救胃气，实出于不得已也，非性偏也”。吴楚《医验录·初集·凡例》也云：“俗医谓余好用温补，是集所载，用寒凉者十之三四，用温补而验者十之五六，原因有二：一是人多假热，而本多虚寒。二是人人多治新，多用寒凉，而楚救于其后，多甘温以回元气，非蛮用温补也。” 新安医家对温补之法的运用同样重脉诊，正如程从周《程茂先医案·卷一》强调“六脉不拘，浮、沉、迟、数之中，但重取无力，或重按全无者，即有伏阴之症”，若“其脉沉细迟微，急以通脉四逆倍加人参、附子，以接其真阳之气，为紧要之治也” 。

2 温补辨证关键在脉

新安医家吴楚在《医验录初集·上卷》曰：“凡治病，须得病情，欲得病情，必须审脉。”《医验录二集·医医十病》分析：“滥用苦寒”，主要在于“不能辨症”，而“不能辨症者，由于不能辨脉也。”强调“凡医人用药，须先认症，认症须先审脉。审脉明，斯认症真；认症真，斯用药当”“辨脉为尤要矣”“凡证无外乎寒热虚实，寒热相对，虚实相悬，若不有以辨之，岂能不倒行逆施乎？证之为寒为热，岂一望而能知之耶？惟有辨脉至精，方能临证无骑墙之见，用药无相左之虞。既不知脉，又何能认症？”“是以每以竹叶、石膏治阴症，芩、连、栀子治胃寒，则不足为怪矣。”其《医验录》所载伤寒、杂病诸多病案以大剂温补者均凭脉用药。

程从周《程茂先医案》所载医案，多为误用表散、误用解利、误用苦寒，或素体元气不足而兼外感之证。如病案中“冷汗淋漓，身冷如铁，浑身紫斑，六脉全无等”，表明患者实为现代医学的休克，皮肤紫斑是周围循环衰竭之危重病候。新安医家方肇全亦善于温补尤重脉诊，如《方氏脉证正宗·凡例》云：“是书案中多用桂、附、姜、吴者，因历寒症居多，皆凭脉用药。就当时有不识者，曾谤愚之偏于燥热也。”

3 寒热真假，重在脉诊

对于大寒似热、大虚似实之病证，医家多有误治，程从周慨叹“夫医之为业，科目虽多，最难者无如伤寒一门。伤寒诸症中之最难者，又无如阴寒一症。自然真阴寒，人孰不知？至若初病便是兼阴者，有服寒凉太过而致中寒者，有阴燥之极而反似阳狂者，人多忽略，认症不明，生死两判。”“有似阳证，妄投寒凉之药，下咽则毙。”可见程氏对寒热真假的诊治尤有心得。《程茂先医案·卷二》记录了“何云从”伤寒，身热口干，六脉弦数，重取无力。程氏诊为“阳证阴脉”，以干姜、桂枝温中，辛热表散之剂，服后发战，大汗而愈。另有“汪明德令政”感寒，发散、清热、化滞、攻下均无效，反见狂躁，欲卧冷地，口渴妄言，心烦面赤。程氏以其“脉渐沉微，按之散乱”，诊断为“此伏阴症也，非参、附不可挽回”。

吴楚对寒热真假疑似之症，也认为“从来症之疑似难决者，于脉决之。”“若脉沉且迟、细而且软者，知其症为纯阴无阳也；若浮大满指，按之如丝者，知其症为阴极似阳也。”沉、细、迟、涩，乃阴寒之脉，“其症却烦躁作渴，面赤身热”，若以此为热证而清之则毙矣，“惟补之温之”。如《医验录二集·卷一》载“岩镇方翁”患伤寒，屡用发散药而大汗不止，身热如燔灼，彻夜不眠，狂躁妄言，面赤唇焦。“群以为是大热之症，议欲用石膏竹叶汤”。吴氏诊其脉浮大无伦，按之空豁，唇虽焦紫干燥，但舌是灰黑色，从而诊断为“中阴症”，急用驱阴回阳之剂，以八味地黄丸，内用熟地黄五钱，附子三钱，肉桂二钱，人参五钱，并指出“若误认为火症而加以寒凉之，立刻毙矣。若听其汗出不休，元阳不返窟宅，则阳气腾散，亦将毙矣” 。

郑重光《素圃医案·卷一》治“汪文年兄”伤寒，发热头痛，少腹背皆痛，但“脉沉细而紧”，郑氏认为“此阳证阴脉，法当难治，应以脉为主”，治疗“惟主温经”。又有一女得时疫伤寒，用败毒散而热不退，延至六七日，身发稠密赤斑，狂乱谵语，似属阳明热证，但“其脉细如丝而紧弦，口干而不渴”，郑氏认为“以脉为主，作时疫阴斑亡阳危证”，以真武理中合剂，重用人参、附子，五日阳回斑散。

4 结语

“温补”主要用于久病气虚、阳虚类证。临床证实，内伤久病重症，元气大伤，或外感妄用苦寒清下之法，阳证可转为阴证，都会直接导致心脏功能减退，而心阳不振者脉象多以弱或沉迟无力为主[4]。《伤寒论》指出脉大浮动滑数为阳脉，沉涩弱弦微为阴脉；凭脉不仅能辨阴阳，还可凭脉言病机、测病因、推病史、预后、定病位和病情[5]。人参、黄芪、附子等温补培元之品不仅具有改善心脏功能和恢复血液动力学的作用，还有增强免疫功能，提高机体自我修复的功能[6]。

新安医家所采用的温补之法，与张介宾等“温补”不同。张介宾等“温补”强调脾肾，大论肾命水火，治疗方药多用六味、八味之间。而新安医家重人参、黄芪“培元”，配以桂枝、附子、干姜等“温补”，在立论和临床应用上有一定区别[7]。

[1]陈雪功.新安医学学术思想精华[M].北京：中国中医药出版社，2009：227-231.

[2]王国庆.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012:11-239.

[3]汉·张仲景.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2012:13-306.

[4]魏红,葛丽娜,徐刚，等.心阳不振证与瘀阻心脉证心悸的脉象客观化研究[J].辽宁中医杂志，2013，40(10)：2018-2021.

[5]尹绍峰，胡广芹，陈宝贵.《伤寒论》脉诊思路分析[J].中医杂志，2012，53(11)：909-911.

[6]王任生.自拟强心汤治疗慢性心力衰竭临床疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(11)：1318-1319.

[7]王键，黄辉，郑日新.十大新安医家[J].中华中医药杂志，2013，28(3)：739-746.

国家“973计划”项目(2013CB532001)；安徽省教育厅省级教学质量和教学改革工程项目(2012jyxm297)

张红梅(1972-)，女，博士，副教授

R241.1

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10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.004

2014-06-09)