DSA检查判断下肢动脉硬化闭塞性肢体坏疽截肢平面的效果

熊怀风，王 敏，丁 超

（湖北省荆州市第三人民医院骨科，湖北 荆州 434100）

DSA检查判断下肢动脉硬化闭塞性肢体坏疽截肢平面的效果

熊怀风，王 敏，丁 超

（湖北省荆州市第三人民医院骨科，湖北 荆州 434100）

目的 判断数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查决定下肢动脉硬化闭塞性肢体坏疽截肢平面的效果。方法 分析该市市立四家医院骨科2009年1月—2013年1月收治的下肢动脉硬化闭塞性肢体坏疽的病例105例，分析患者DSA检查结果与截肢平面及其伤口愈合情况。结果 位于动脉完全闭塞平面以近截肢伤口一期愈合率100%，位于动脉完全闭塞平面以远10 cm内的截肢伤口一期愈合率 90.9%，位于动脉完全闭塞平面以远10 cm外截肢伤口一期愈合率33.3%。结论 在 DSA检查的动脉完全闭塞平面以远10 cm内的截肢是相对安全的，该法简便实用。

数字减影血管造影；下肢动脉闭塞；肢体坏疽；截肢平面

随着人口老龄化的严重，高血脂症、高血压、糖尿病、肥胖症的发病率越来越高，相应的动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）的发病率也有明显增高趋势［1］，传统治疗方法主要有药物、介入手术、自体干细胞移植［2］、中医药等，这些主要针对早期患者，对于晚期患者的下肢坏疽只有被迫截肢，目前并没有一个“金标准”来指导临床骨科和血管外科医生决定截肢平面。本研究分析该市市立四家医院骨科2009年1月—2013年1月收治的下肢动脉硬化闭塞性肢体坏疽的病例 105例，分析患者 DSA检查结果与截肢平面及其伤口愈合情况，提出一套简易的截肢平面判断方法，供临床医生参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调阅该市市立四家医院骨科 2009年 1月—2013年1月收治的下肢动脉硬化闭塞性肢体坏疽的病例，选择术前行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查的 105例患者，其中男性 83例，女性 22例；年龄为50～91岁，平均73岁；伴随疾病有陈旧性脑血管栓塞25例，高血压冠心病 95例，糖尿病 72例，慢性肾衰22例，血吸虫病肝43例；双下肢坏疽3例，其余均为单侧下肢；干性坏疽85例，湿性坏疽伴感染20例；行2次手术截肢者15例。

1.2 治疗方法 完善术前常规检查，非感染性坏疽者术前积极调整机体内环境，此病患者常常呈消耗体质，负氮平衡，术前输入白蛋白、氨基酸等纠正低蛋白血症，同时治疗合并症：控制血压，调整血糖。感染性坏疽完善必备的检查即行手术，边治疗边调整。

1.2.1 DSA造影方法 DSA是通过计算机辅助成像的血管造影方法，局部麻醉下从健侧股动脉穿刺，将造影导管缓缓送至腹主动脉即可行双侧下肢造影，也可将造影导管送至患侧髂总动脉行单侧造影成像，此方法已有将近40年的历 史［3］。

1.2.2 截肢手术 所有患者均在椎管内麻醉下进行手术，综合患者全身状态和坏疽局部情况，在 DSA指导下截肢。患者年龄大，坏疽位于偏瘫侧，局部感染，全身状态差的病例选择动脉完全闭塞的平面以近截肢。患者年龄轻，干性坏疽，全身状态好，合并症轻的病例选择动脉完全闭塞的平面以远10 cm截肢。其余在位于动脉完全闭塞平面以远10 cm内的截肢。

2 结果

位于动脉完全闭塞平面以近截肢 13例，伤口一期愈合率达100%。位于动脉完全闭塞平面以远 10 cm内的截肢77例，伤口一期愈合70例，愈合率达90.9%，7例未能一期愈合的病例之中有5例通过局部换药达二期愈合，另外2例再次手术截肢。位于动脉完全闭塞平面以远10 cm外截肢15例，伤口一期愈合5例，愈合率达33.3%，10例未能一期愈合的病例之中有3例通过局部换药达二期愈合，另外7例再次手术截肢。三种方法治愈率经过χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞性肢体坏疽截肢平面的判断一直以来都是困扰骨科和血管外科医生的一大难题，国内外并没有一个“金标准”来指导临床医生。理想的截肢平面应该是保证伤口一期愈合的最低平面［4］，在临床工作中由于医生和患者都希望尽量保留肢体，往往造成截肢过低，伤口不能愈合，长期换药甚至二次截肢，增加患者痛苦，延长住院时间，对于某些患者甚至是致命的［5］。本方法显示位于动脉完全闭塞平面以远10 cm内的截肢相对安全，残端一期愈合率达90.9%。本研究中主干中脉在大腿观察股动脉和股深动脉，在小腿观察胫前、胫后动脉和腓动脉，在足踝部观察足背动脉和胫后动脉。动脉闭塞平面选择上述主干动脉闭塞的最远端。

截肢平面的判断还有另外两种方法，第一种是谷涌泉等［6］提出的通过对动脉闭塞的评分来决定截肢平面的方法，病变动脉一处 ＜50%狭窄，得分：-1；一处 ＞50%狭窄，得分：-2；一处短段闭塞（＜5 mm），得分：-3；一处长段闭塞（≥5 mm），得分：-5；动脉正常腔至小腿下1／3处闭塞，得分：-7；动脉正常腔至小腿上1／3处闭塞，得分：-9；整条动脉闭塞，得分：-10；多处 ＜50%狭窄，得分：-5；多处 ＞50%狭窄，得分：-6；多处闭塞，得分：-8；整条狭窄动脉（＜50%正常直径），得分：-6；部分通畅的足部动脉弓，得分：-3；小腿上有丰富的侧支，得分：+2；足背部有丰富的侧支，得分：+1；正常动脉：（1）腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉各为10分；（2）完整的足部动脉弓5分。总分为45分，依据评分决定截肢平面：＜12分多膝上截肢；12～19分多膝下截肢；20～25分可以考虑多趾或半足截除；＞25分可以考虑行局部坏死组织清除和截趾；这个标准经过回顾性研究显示效果较好。但是此标准未考虑股深动脉的因素，股深动脉为股动脉的重要分支，对下肢血液供应至关重要［7］，股深动脉可通过髋关节动脉网为大腿组织提供主要血供，髋关节动脉网主要由腹壁下动脉臀支、髂内动脉、旋股外侧动脉升支、旋股内侧动脉、第一穿动脉等组成。当股动脉闭塞时股深动脉可通过膝关节动脉网为小腿组织提供血供，膝关节动脉网主要由穿动脉、股深动脉终支、旋股外侧动脉降支、股动脉远端、腘动脉、胫腓动脉返支等组成［8］。当股动脉闭塞时，通过代偿股深动脉及膝关节动脉网可维持下肢的存活和基本功能［9］。有报道［10］在上述理论的基础上将评分增加至55分：股深动脉10分，＞50%以上的狭窄5分，＞75%以上的狭窄2分，闭塞0分。使用这一标准临床准确性增加。

第二种比较常用的关于动脉硬化闭塞性肢体坏疽决定截肢平面的评分标准：患肢踝关节以上静息痛，得分：+1；股动脉闭塞，得分：+1；患肢抬高及下垂试验 30 s以内不恢复，得分：+1；踝下坏疽，得分：+1；踝上坏疽，得分：+2；患肢小腿营养性改变明显，得分：+2；评分≥5分者宜行股部中下1／3截肢术，；评分 ＜5分者宜行小腿中下1／3截肢术。此法简单易行，经过回顾性准确性较高。但主观因素影响判断。

以上介绍的三种方法是目前大多数临床医生所采用的，孰优孰劣尚需进一步探讨。本研究重在简便易行，并且提供了三种方法的伤口一期愈合率，可根据患者局部病情，全身情况，经济状况和患者意愿进行选择，方便与患者及其家属沟通。DSA检查是一种有创检查，对设备要求高，对于仅能提供 CTA检查的基层医院也可参考本方法。在研究中我们还发现使用含银抗菌敷料换药比常规碘伏敷料更能促进创面愈合［11］。

［1］ 司小毛，朱化刚.高同型半胱氨酸血症与动脉硬化闭塞症的相关研究近况［J］.安徽医药，2013，17（4）：688-690.

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［3］ 张雪松，李兴富，刘程伟，等.DSA对下肢动脉硬化闭塞症诊治作用的研究［J］.黑龙江医药科学，2011，34（4）：18-19.

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［5］ 吴庆华，杨 培.下肢动脉硬化闭塞症治疗现状与努力方向［J］.心肺血管病杂志，2013，32（1）：1-2.

［6］ 谷涌泉，郭建明，张 建，等.下肢缺血的外科治疗进展［J］.实用老年医学，2013，27（2）：97-102.

［7］ 陈国平，顾建平，楼文胜，等.股深动脉血流重建改善下肢缺血的临床应用［J］.介入放射学杂志，2011，20（10）：782-786.

［8］ 郭亚娟，张玉顺，马爱群.重症下肢动脉缺血的诊治进展［J］.陕西医学杂志，2011，40（6）：734-736.

［9］ 蒋忠铭，徐清华.下肢动脉硬化闭塞症的 DSA诊断与血管腔内治疗［J］.江苏医药，2011，37（1）：62-64.

［10］谷涌泉，郭连瑞，齐立行，等.SilverHawk斑块切除治疗动脉粥样硬化导致的下肢缺血14例报告［J］.中国微创外科杂志，2011，11（11）：1022-1024.

［11］朱冬梅，苏明海，王丽平，等.含银抗菌敷料在治疗糖尿病足溃疡中的疗效观察［J］.安徽医药，2012，16（3）：371-372.

Effect of DSA examination on amputation level of gangrenous limb in patients with arteriosclerosis oblitererans

XIONG Huai-feng，WANG Min，DING Chao
（Orthopedics Department，Third People’s Hospital，Jingzhou，Hubei 434100，China）

Objective To evaluate the effect of DSA examination on decision of amputation level of gangrenous limb in patients with arteriosclerosis oblitererans.Methods Data of 105 cases of patients with arteriosclerosis oblitererans gangrenous limb admitted to orthopedic departments of four hospitals between January 2009 and January 2013 were analyzed.Their DSA examination results and amputation levels as well as wound healing were analyzed.Results Primary healing rate of amputation wound which was near the artery total occlusive level was 100%，and that of amputation wound which was within 10 cm from the artery total occlusive level was 90.9%，and 33.3%beyond 10 cm from the artery total occlusive level.Conclusions Amputation within 10 cm from the artery total occlusive level examined by DSA is relatively safe.And this method is simple and practical.

DSA；arteriosclerosis oblitererans；gangrenous limb；amputation level

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.023

2013-09-20，

2013-11-20）