浅谈内科护理学中的案例分析

黄丽华

（鞍山师范学院附属卫生学校，辽宁 鞍山 114000）

案例教学法是当今美国师范教育、师资培训、医学与法学教育中盛行而有效的一种教学法[1]。案例教学法是根据教学目的和教学内容的要求，由教师选择案例，将学生引入特定的情景中，通过学生阅读、思考、分析和教师提问等，提高学生逻辑推理和处理问题能力的教学方法[2]。对于中等职业护士学校的学生来说，案例是难点，学生不知道如何分析案例，对案例无所适从。护士执业资格考试全部是选择题，有A1型题（单句型题）、A2型题（案例摘要型题）、A3型题（案例组型题）、A4型题（案例串型题），可以看出案例占很大的比例，且近年来关于案例的考题呈逐年上升的趋势。那么，如何在最短的时间内准确分析案例呢？在这里就肺炎球菌性肺炎的案例介绍案例的分析方法。

肺炎球菌性肺炎的案例：张先生，39岁，寒战、高热及胸痛3天入院。3天前淋雨后病人突发寒战、高热（体温39.8℃），并伴有头痛，右上胸部刺痛，深呼吸或咳嗽时加重，右侧卧位可缓解。曾到附近诊所诊治，经青霉素肌内注射两次（量不详），症状未见缓解。昨日胸痛加剧，并伴有咳嗽，咳少量铁锈色痰伴气促。体检：T：39.8℃，R：30次/分，P：110次/分，BP：120/80mmHg。急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，口唇发绀，颈软，右上肺触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。X线胸片显示右上肺野大片致密阴影，呈肺叶分布。血常规：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞88%，伴核左移。病人入院后2天出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，测血压80/55mmHg[3]。

1 拆分案例

在肺炎球菌性肺炎这个案例中，我们会发现，案例是由几句话组成的一个段落，给学生的第一感觉就是这个案例文字多，念起来麻烦，花费时间也多，读了一遍也不知道如何去理解这个案例。在多年的教学中笔者发现，拆分案例是非常必要的，如肺炎球菌性肺炎这个案例，笔者会将其拆分成4部分。第一部分就是病人的年龄、性别；第二部分是病人的临床症状；第三部分是病人的临床体征；第四部分是对病人所做的辅助检查。这样，学生会发现案例分析变得非常容易。我们从肺炎球菌性肺炎的第一部分，也就是病人的年龄、性别分析，该案例的病人是男性，年龄39岁，符合肺炎球菌性肺炎多见于男性青壮年这个特点。再分析案例的第二部分，也就是病人的临床症状：寒战、高热及胸痛3天入院。3天前淋雨后病人突发寒战、高热（体温39.8℃），并伴有头痛，右上胸部刺痛，深呼吸或咳嗽时加重，右侧卧位可缓解。曾到附近诊所诊治，经青霉素肌内注射两次（量不详），症状未见缓解。昨日胸痛加剧，并伴有咳嗽，咳少量铁锈色痰伴气促，这些临床症状也符合肺炎球菌性肺炎的临床特点。分析案例的第三部分，也就是病人的临床体征，即体检：T：39.8℃，R：30次/分，P：110次 /分，BP：120/80 mmHg。急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，口唇发绀，颈软，右上肺触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。分析案例的第四部分，也就是对病人所做的辅助检查：X线胸片显示右上肺野大片致密阴影，呈肺叶分布。血常规：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞88%，伴核左移。通过拆分案例我们不难看出，无论案例由多少句话组成，都会找到突破口，把复杂、抽象的案例变得非常简单易学，还能很好地巩固案例的相关专业知识。

2 找出关键词

仍以肺炎球菌性肺炎这个案例为例，我们可以让学生以最快的速度看一下这个案例，他们会在最短的时间内找到这几个关键词：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰以及T：39.8℃，右上肺触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音；X线胸片显示右上肺野大片致密阴影，呈肺叶分布；白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞88%，伴核左移。学生根据所学知识点，会马上想到在他们所学的内科护理学知识中只有肺炎球菌性肺炎才有这样的特点，所以，学生会在最短的时间内得出答案：这个案例的诊断是肺炎球菌性肺炎。

3 记住常用辅助检查的正常值

在案例的辅助检查中我们可以看到，出现了很多实验室检查的指标，而这些指标有的不在正常范围之内。这样就要求学生在参加护士执业资格考试前先记住这些指标的正常值，才能游刃有余地分析案例。比如：血压、体温、脉搏、呼吸的正常值；血液中的白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板的正常值。此外，在遇到泌尿系统的案例时，还要记住血液中的尿素氮、肌酐、血钾、血钙等的正常值；在遇到肝硬化的案例时，要记住血液中的总蛋白、清蛋白、球蛋白、门冬氨酸氨基转移酶等的正常值。只有这样，才能把案例中辅助检查的异常值找出来，通过判断得出结论。这样可以得心应手地分析案例，做出正确诊断。

4 学会联想

案例型题从表面上看是在考查学生的医疗诊断能力，其实案例型题往往还涉及一些合并性问题的考点。以肺炎球菌性肺炎为例，该病人的血压是80/55mmHg，可以知道可能要发生休克这个潜在的并发症，在原有疾病的基础上涉及了合并性问题的考点。许多案例都是这样，让学生学会把所学过的常见病的合并性问题，通过联想方法找出来。例如：肝硬化的案例中提到病人已经发生了上消化道出血，目前出现了大呕血和（或）黑便，就要马上联想到可能要发生肝性脑病或休克这样的潜在并发症。再如：大咯血的案例就应该联想到窒息这样的潜在并发症。通过让学生学会联想，他们就学会了举一反三，会更深层次地理解每个案例，找到其中隐藏的知识点，真正达到融会贯通的目的。

通过案例分析，使学生活学活用，在面对护士执业资格考试时就不会对案例手足无措了。学生对案例题产生了浓厚的兴趣，都想尝试去分析案例，对自己充满了信心。学生会觉得案例其实非常简单，知道如何去正确做出诊断，并用恰当的护理措施去护理病人。总之，掌握案例分析的关键点，有助于提高学生护士执业资格考试的成绩。

[1]薛慧，杨红卫.浅议案例教学法在生理学教学中的应用[J].卫生职业教育，2012，30（1）：77-78.

[2]李春，罗焯元.案例教学法在内科护理学教学中的设计和实施[J].卫生职业教育，2012，30（5）：72-73.

[3]金中杰，林梅英.内科护理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010.