骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用分析

梁进华

(广东省东莞常安医院，东莞市 523560)

骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用分析

梁进华

(广东省东莞常安医院，东莞市 523560)

目的探讨骨科损伤控制(DCO)在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者治疗中的应用效果。方法选取我院收治的不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者13例，对所有患者均应用DCO理念进行救治，共包括控制大出血和骨折临时固定、创伤复苏、分期手术3个救治阶段。结果本组13例患者均全部救治，无1例死亡患者，其中3例(23.1%)患者发生并发症，且均经对症治疗后痊愈。对所有患者进行为期12个月的随访，所有患者骨折均为一期愈合，无远期并发症发生。结论DCO在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折中的应用可更好提高救治成功率，降低死亡率。

骨科损伤控制；不稳定骨盆骨折；四肢多发骨折；效果

骨科损伤控制(DCO)是一种新的救治理念，其是损伤控制(DC)理论在骨科的应用和发展。近年来随着交通业的不断发展，多发性、严重骨折在临床中较为多见，不稳定骨盆骨折患者一般症状均较为严重，且多伴有四肢多发骨折以及严重脏器损伤，患者在入院时大多已处于生理功能的耗竭状态，对患者采取何种救治方法已经成为摆在骨科医师面前一个紧迫的问题。本文就DCO在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用进行观察，并探讨其效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年1月至2013年1月收治的不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者13例，其中男9例，女4例，年龄32～59岁，平均年龄41.2岁。致伤原因：车祸伤10例，高空坠落伤3例；骨盆骨折按Tile分型：B型8例，其中B2型4例，B3型4例，C型5例，C1型2例，C2型2例，C3型1例；所有患者均合并四肢多发骨折，包括合并右尺桡骨骨折4例，合并右股骨干骨折3例，合并髋臼骨折2例，合并股骨粗隆间骨折2例，合并胫腓骨骨折1例，合并股骨髁上骨折1例。所有患者在入院时损伤严重程度ISS评分均>25分，并伴有失血性休克。

1.2 方法 对所有患者均应用DCO理念进行救治，共分为3个阶段：

1.2.1 第1阶段 控制大出血+骨折临时固定：所有患者在入急诊室后均快速建立双静脉通道，给予输血、输液、抗休克等治疗，并在控制大出血同时给予早期的骨盆外固定架进行临时固定。本组13例患者均行骨盆外固定架临时固定，合并四肢多发骨折均行骨牵引、石膏托简单固定；效果欠佳的4例患者行髂内动脉结扎。

1.2.2 第2阶段 创伤复苏：将患者迅速送入ICU进行复苏治疗，优化生理状态。复苏治疗的内容主要包括保温、恢复血容量、维持血流动力学稳定、维持酸碱平衡、纠正代谢性酸中毒等，必要时给予呼吸支持。

1.2.3 第3阶段 分期手术：待患者生理状况稳定后对患者进行分期手术，先行四肢骨折内固定，术后观察3～4 d待患者无禁忌证的情况下再行骨盆骨折内固定。本组13例患者，对合并右尺桡骨骨折的4例患者行重建钢板内固定；股骨干骨折的3例患者和合并胫腓骨骨折的1例行交锁髓内钉固定；合并股骨粗隆间骨折的2例患者行锁定钢板固定；合并股骨髁上骨折的1例行锁定加压股骨髁支持钢板内固定。不稳定骨盆骨折：8例患者行弧形骨盆接骨钢板内固定；3例患者行弧形钢板内固定；2例患者行解剖钢板内固定。

1.3 观察项目 对所有患者手术情况、并发症进行观察，同时给予12月的随访，以观察骨折的愈合和远期并发症等情况。

2 结 果

本组13例患者均全部救治，无死亡病例。3例患者发生并发症，其中2例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例皮下软组织感染，经对症治疗后全部治愈，最终所有患者均全部顺利出院。对所有患者进行为期12个月的随访，复查X线片，所有患者骨折处均为一期愈合，且无骨折畸形和远期并发症发生。

3 讨 论

损伤控制(DC)被推广至医学领域的意义在于在救治严重创伤以及大量失血的患者时，根据患者的生理耐受程度，采用分阶段的治疗方式，即初期尽可能挽救患者生命，紧接着进行ICU复苏，而后待患者生命体征稳定后再行确定性手术。DC推广至骨科，即形成了现代DCO理念，其宗旨为早期行初始、快速、暂时的有效固定，待全身情况转好后行二期确定性处理[1]。

DCO理念的病理生理学基础是患者在发生基础创伤后，尤其是严重多发伤并发休克后会出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能异常，患者会出现低体温、凝血障碍以及代谢性酸中毒三联症，在这种情况下患者已无法承受Ⅰ期复杂性确定手术，且若行复杂确定性手术即使未发生术中死亡，也极有可能死于术后ARDS或(和)多器官功能衰竭。而DCO理念对患者分期实施的3个阶段，即是对危险三联症因素进行控制，尽可能减少额外创伤，提高患者的生存率[2]。

不稳定骨盆骨折患者因多伴有其他部位的多发损伤，此时生理功能严重耗竭，生理状况处于极端状态，在这种情况下给予DCO的治疗尤为必要。在本组的资料中，对13例不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者实施3阶段的一体化救治，其中控制大出血并进行骨折临时固定为第1阶段。由骨盆骨折大量失血导致的低血容量休克是对患者造成的最致命因素，因此应对患者首先进行大出血控制，同时有学者认为对于骨盆骨折患者来讲有效控制出血的方法不是结扎出血血管，而是恢复骨盆稳定性并缩小骨盆容积。本研究中对13例患者均行骨盆外固定架临时固定有效达到了稳定骨折、控制出血的目的。同时在第1阶段的救治中还应准确把握“黄金1小时”的概念，“黄金1小时”是指在严重创伤患者在手术室救治过程中出现的生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍的三联症出现之前的一段时间，在这段时间内，作为DCO团队应牢记患者的预后是由生理极限所决定的，而不是靠外科手术进行的解剖关系，因此DCO团队应在患者发生三联症之前对患者进行1期简易手术，以挽救患者生命为最高准则。第2阶段是将患者送入ICU进行复苏处理，以优化患者生理状态。患者在经过急诊的救治后，机体生理功能处于严重耗竭状态，代谢性酸中毒等三联症状态严重威胁着患者的生命，因此此时将患者送入ICU实施全程化的监测和管理，以保证患者病情稳定，为进一步行确定性手术奠定基础。在复苏过程中应由各个科室给予相关配合为患者实施多系统和连续的管理，以纠正低氧血症，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，并预防和治疗多种并发症发生，以为接下来的整体救治提供保障。对于严重创伤的患者来讲，患者的预后是由患者生理极限所决定的，而不是靠外科手术进行解剖关系的恢复所决定的[3]，因此作为创伤救治的团队应力争在患者生理功能出现三联症之前对患者进行快速复苏，并以尽可能挽救患者生命为最大目的。第3阶段是为患者进行确定性手术，而在确定性手术中尽量对患者行微创手术，如有限切开内固定等，同时对软组织等其他损伤进行合并处理，以更好提高手术疗效。

行DCO手术的手术适应证的把握也至关重要，目前临床大多数观点认为患者ISS评分>20分，中心体温(T)<35℃，碱缺乏(BD)>12 mEq/L者可作为DCO的纳入标准[4]。且对于不稳定骨盆合并四肢多发骨折患者来讲，一般创伤均较为严重，一般均可达到甚至超过上述标准，因此此类患者行DCO十分必要。而对于确定性内固定手术时机的选择也会对治疗效果产生重大影响，临床上对于确定性手术时机的选择观点也较多，目前大多数学者主张在患者的低体温、凝血障碍以及代谢性酸中毒三联症状态均得到纠正后，并无其他危及生命存在的因素下，一般于伤后的36～72 h行确定性手术较为理想[5]。在本组资料中，我们对3例患者在行四肢多发骨折内固定术后的3～4 d再行骨盆骨折的内固定手术，取得了较为良好的临床效果。

总之，DCO在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者的治疗中具有较好的应用效果，可最大限度地提高救治成功率，挽救患者生命，并对改善患者预后具有重要意义，值得临床推广应用。

[1] 尹 虎,何举仁,宁瑞霞.损伤控制骨科理念在对不稳定型骨盆骨折治疗中的应用[J].当代医学,2013,1(8):2777-2778.

[2] 徐爱飞,陈华燕.骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用[J].当代医学,2012,10(7):45-46.

[3] 张平州.骨科损伤控制应用于不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折的临床分析[J].中国医疗前沿,2013,16(9):31-32.

[4] 胡海波,禹宝庆,刘 辉.不稳定型骨盆骨折治疗中损伤控制骨科的应用[J].实用骨科杂志,2008,10(23):584-586.

[5] 许鸿飞.骨科损伤控制在不稳定型骨盆骨折治疗中的应用[J].现代实用医学,2010,7(9):749-751.

梁进华(1975～)，男，本科，主治医师，研究方向：骨科。

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B

1673-6575(2014)04-0524-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.48

2014-03-26

2014-05-22)