经济转型期我国居民医疗费用过快增长分析

陈少敏，周世新

（江西中医药大学，江西 南昌 330004）

近几十年来，随着医疗技术的革新、人口结构的老龄化，收入和教育水平的提高等因素变化，各国医疗费用普遍上涨。在我国，居民医疗费用过快增长和经济转型期政府对卫生公共财政投入减少、管理措施不恰当以及医务工作者与患者所形成的信息不对称等密切相关。

1 转型期政府对公共卫生财政投入减少

医疗公共卫生体制包括城市和农村医疗保健体制。在城市，分别是公费医疗和劳保医疗。1978年以前，公费医疗主要由地方政府依靠税收进行筹资和管理，服务于政府和事业单位工作人员，享受公费医疗的人员从经费中报销。劳保医疗则由企业福利基金提供资金，依靠的是企业利润，职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇。在1978年以前，我国实行高度的计划经济体制，所有的经济活动受“软预算约束”影响，政府直接或间接补贴医院的营运成本，医院的其他收入来自按项目的收费。政府对医疗服务以及药品的价格进行控制，以便提供普遍可及的服务。当卫生机构出现赤字的时候，可以向政府申请补贴。除此之外，政府还对医疗机构进行投资[1]。在农村，医疗保健体制则通过建立合作医疗体系来完成，其经费主要通过公社福利基金和公社成员缴费来实施，受“软预算约束”，当时人均医疗费用增长并不快。

1978年以后，随着我国以市场化为导向的经济体制改革的不断深入，为了调动地方政府的积极性，国家开始对财政管理体制进行改革，在给地方政府和国有企业更多的自主权的同时，也逐步加强了他们的预算约束。特别是1994年我国财政体制实行分税制改革，税收被划分为中央税、地方税和共享税。最主要的税种——增值税被确立为共享税，而中央政府占据了 75%的份额，从而控制了大部分税收，地方政府的财政压力日渐沉重。在地方政府事务排序中，医疗常常不是最优先考虑的事项。分税制改革提高了中央政府的财政汲取能力，扩大了中央政府的税收。理论上，中央政府能够集中一定的资金对医疗卫生实施项目专项转移支付，可以有针对性地解决一些重大卫生问题。但在实践中，由于中央政府和地方各级政府在事权和财权的划分上并不平衡，公共财政体制没有到位。在中国式的财政分权体制下，以GDP政绩为导向的地方政府掌握的财政自主权越大，越有可能扭曲地方医疗卫生服务的供给决策，加重地方医疗卫生服务的供给不足程度。

因此，在1978年以后，与计划经济体制相适应的医疗制度逐步过渡到由城乡居民主要负担医疗支出的制度。在农村，合作医疗的组织和制度被彻底冲垮，赤脚医生改为个体行医，农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。在城市，医疗保障体制同样受到重大冲击，医院受制于“硬预算约束”而自负盈亏，医院运行从机制上出现了市场化的导向后，群众不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴等。20世纪70年代和80年代，政府投入占医院收入的比重平均在30%以上，2000年这一比重下降到7.7%。居民个人卫生支出比重上升很快，从1980年占卫生总费用的20%，一直攀升到目前的60%左右。政府的卫生支出却从36.2%下降到17.2%，平均每年降低约1个百分点。20世纪80年代和 90年代，卫生支出曾经一度占到政府总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%。在2006年3万多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域[2]。在城市经济改革之前，政府预算卫生支出一般占卫生总费用的35%。1980年中期，政府支出比例开始大幅下降，到2002年，下降到15.21%[1]。1980年居民个人卫生支出占卫生总费用的比重不过23%；到2000年，已高达60.6%[3]。政府在经济转轨期间，对卫生方面的支持力度始终不强，而由个人负担的比例则始终处于比较高的水平，2001年最高时曾经达到59.97%的水平。澳大利亚、瑞典、比利时等国家在1992年时的个人的支出所占比例均没有超过15%，个别国家则更低，如在挪威，个人所承担的比例仅占到 5.2%的水平[4]。可以看出，我国政府在公共卫生领域的投入严重不足，居民负担了大部分费用。

2 政府对医院管理的一些不恰当的措施

公立医院的经费主要来源：财政拨款、医疗服务收费和药品收入。1978年以前，所有关于医疗服务的价格都由政府制定，政府全额补贴医院因此造成的赤字，医院没有动力也没有机会为他们自己赚取额外的收入以及把负担转嫁给消费者。1978年以后，财政拨款占医院总收入的比重逐年减少,但是政府仍然希望通过维持基本医疗服务的价格不变，来为大多数病人提供他们在经济上可以负担的基本医疗服务。医院不能靠医疗服务用以维持运行，为此，政府采取了两个政策进行扶持。

第一个政策就是明确允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空，进行补偿。正是“以药养医”这一补偿机制成了让利、回扣和提成存在的前提和土壤。它使得医院获得了通过卖药获得盈利的合法权利，使得药品销售与医院、医务工作人员的经济利益直接挂钩[5]，制药厂和医院之间形成“药医合谋”。在这种补偿机制下，药价越高，医院的盈利越多，医院工作人员的收入也就越高。面对竞争的制药企业为了将药品顺利销往医院或以较高价格销出，需要打通医院关系。同时，医院为了自身的利益，也愿意以某种方式与制药企业达成“合谋”关系。制药企业在向价格管理机构申报出厂价时，通常都把药品回扣、提成等费用计入药品价格，给“药医合谋”留出让利空间[6]，同时以折扣、回扣等形式激励医生用药，药品价格定的越高，由于硬性规定的收益率，因而给医生的折扣、回扣空间越大，药品就越畅销,导致医疗费用过快增长。

第二个政策就是按服务项目收费。虽然政府尽可能地控制每项医疗费用，但医生总可以把各种服务项目进行分解，尽可能增加服务项目的次数。医院通过经济规模提高知名度和竞争力，纷纷选择购买先进的医疗设备，来提高治疗的技术水平，增强安全性。导致了医疗费用过快增长。虽然每项医疗费用得到控制，但医生可以对病人进行过多、过滥甚至重复地进行检查。因而基本医疗服务价格虽维持不变，但总的医疗服务费用却很高。

3 医患之间的信息不对称以及医疗监管的失效

政府硬性规定的收益率以及服务收费的政策，只是医疗费用增长的前提。我国的医疗行业市场垄断性较强，按照政府确定的药品分类管理体制, 医院事实上控制了处方药零售业务, 这使得公立医院将其在诊疗服务方面的垄断地位延伸到了处方药零售业务上。由于处方药销售占国内整个药品零售额的 80%以上, 因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务。这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者: 面对众多的药厂和医药经销商, 医院处于买方垄断地位[7]。从主观上来看，医生具备完全一级价格歧视的所有条件：高度信息不对称、所提供的专家服务产品识别上的困难、结果的不确定性、广泛的替代变量、消费者需求缺乏弹性等。这些都能使医生在与病人的长期接触中，探索到消费者的预算约束和需求曲线，从而合法操纵服务变量，以占有消费者剩余[8]。医患之间的这种信息不对称极易引发“诱导需求”，这些多余的医疗服务对于病人来说可能大多数是无害的，但却可以增加医生的收入。

当然这种诱导需求的能力取决于给医生的诱导行为造成机会的代理人职权，诱导需求动机和程度取决于额外收入的相关收益和额外诱导行为的成本。也就是说，信息不对称不一定就会有诱导行为，如果对医生名誉有严重损害并且追加诱导的成本比较大，那么诱导可能很少见或者不存在。如果劝说患者消费更多服务十分容易，而且监管不足以及职业上和道德上的约束显得微不足道，诱导也就容易发生。虽然这种医疗诱导行为多多少少会受个人良心、道德等的约束。但由于，一是监管部门易和医疗行业形成某种“默契”或利益共同体，甚至被“俘虏”，监管者激励不足。判断医疗是否进行诱导治疗，往往需要医疗专家来评估，由于自身来源于医生，他们之间存在或多或少的联系。甚至一些医疗机构与监管部门还有着深厚的人事、财政等共同利益和历史渊源的关系，监管者缺乏足够的动力去履行监督职责，对医生代理人监督弱化。二是对监管者缺乏问责，惩罚不够。监管者是一种基于上级政府评价的“自上而下的标尺竞争”，未能对其权力来源（公众）充分负责，公众不能对监管者的失职进行有效的惩罚,即使医保机构也是如此。三是监管机构实施有效的监管难度较大，即监控成本较高。要监管医疗服务的数量、质量和价格，需要花费大量的信息成本和要有足够的专业监管人员，成本是昂贵的。监管过程力不从心，同时也很难保持应有的中立性，使监管失效。监管失效加上医院处于卖方垄断地位，患者几乎没有能力讨价还价，到医院就诊的患者基本没有选择权，只能接受医院的垄断高价，居民医疗费用过快增长就成为自然的事。更何况，经济转型国家政府提供的医疗资源无法满足所有公众的需求，患者必须通过贿赂来取得优先或高质量的医疗服务，非正式支付往往也会成为配置医疗资源的重要手段，从而增加医疗费用。

[1]王绍光.政策导向、汲取能力与卫生公平[J].中国社会科学,2005,(6):104-106.

[2]冯 凯,宋 莉.试析“看病难、看病贵”成因及缓解对策[J].中国医院管理,2006,(3):10-12.

[3]王绍光.中国公共卫生危机与转机[J].比较,2003,(7):61-62.

[4]张荣林,钱 雨,刘松松.中国地方政府公共卫生支出行为实证分析[J].华东经济管理,2012,(4):132-134.

[5]朱恒鹏.疯狂的药价[J].经济学家茶座,2007,(1):12-13.

[6]于 立,于 左,田 坤.论中国药品价高之谜[J].经济与管理研究,2007,(9):12-14.

[7]朱恒鹏.医疗体制弊端与药品定价扭曲[J].中国社会科学,2007,(4):98-99.

[8]蒋天文,樊志宏.中国医疗系统的行为扭曲机理与过程分析[J].经济研究,2002,(11):74-76.