门脉高压性脾亢部分脾动脉栓塞手术围手术期护理

袁 惠 贺长斌

(湖北省中医药大学附属医院襄阳市中医医院，襄阳市 441000)

门脉高压症是指因各种原因所致门静脉血循环受阻，血流淤滞，导致门静脉系统压力升高所引起的一系列临床病症。国内最常见为肝炎后肝硬化而致的门脉高压。门脉高压时，因脾脏淤血、纤维结缔组织及网状内皮细胞增生而使脾脏增大，出现脾功能亢进。目前，脾动脉部分栓塞术已成为治疗各种原因所致脾功能亢进的主要方法之一，原理是运用介入栓塞使脾实质发生缺血性坏死，随后机化萎缩，实际上是一种部分性脾切除技术[1]。我科于2010年至2013年对35例肝硬化门脉高压症病人行部分脾动脉栓塞术，取得良好效果，现将围手术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例肝硬化门脉高压患者，男26例，女9例，年龄38～66岁，平均年龄48岁，所有患者均伴脾大、脾功能亢进，其中原发脾亢4例，肝硬化门静脉高压致脾亢31例，有5例患者肝硬化门脉高压伴胃底食道静脉曲张。脾功能child-pugh分级，A级11例，B级18例，C级6例，其中腹水19例;术前白细胞计数(2.4 ～5.4)×109/L，平均3.2 ×109/L;血小板计数(16.5 ～89)×109/L，平均 37.5 ×109/L;红细胞计数(2.2～4.5)×1012/L，平均3.7×1012/L。术前进行血常规检查(白细胞、血小板数量)及骨髓细胞学检查，排除血液系统疾病，均符合脾功能亢进诊断标准[2]。

1.2 治疗方法 对患者进行局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺右股动脉，插入导管选择性进入脾动脉近脾门处，进行血管造影，观察脾动脉分支及血供情况，根据患者具体情况，脾脏血管栓塞面积一般是全脾的50%～70%即可，在透视下缓慢推注明胶海绵颗粒和造影剂的混悬液，也可使用抗生素浸泡PVA颗粒(聚乙烯醇颗粒栓塞剂)与适量低浓度的造影剂混合，作部分性脾动脉栓塞。

1.3 术后处理 术后右股动脉穿刺处进行压迫止血，持续压迫8 h，患侧肢体制动24 h，以防穿刺点渗血，术后用抗生素1～2周。

1.4 观察指标及评价标准 治疗前后对血小板、白细胞和红细胞进行计数，影像诊断门脉直径和脾脏术后的厚度和长度，观察术前及术后食管静脉曲张程度。

1.5 结果 进行部分脾动脉术后，所有患者3 d后白细胞 计 数 (6.8～16.5)×109/L、血 小 板 计 数(70.1～116.0)×109/L，明显上升，33 例患者15 d后白细胞、血小板稳定在正常值范围，2例患者30 d后稳定。术后1个月复查CT，脾脏边缘均出现不规则低密度坏死区，此后数月CT复查，脾脏体积逐渐缩小，门脉直径减小。3月后复查肝功能好转，白细胞、血小板恢复正常范围内，白蛋白升高、腹水消失，4个月后脾脏长度、厚度开始缩小。所有病例均出现栓塞后综合征(一过性发热、上左腹疼痛、胃肠道反应等)。10例术后出现左侧胸腔积液、左下肺膨胀不全感染。23例术后出现一过性肝功能损害，经护肝治疗后均在2月内得以改善。2例术后出现脾脓肿，经皮穿刺脓肿引流术后康复出院，无严重感染和死亡病例。

2 护理

2.1 术前护理 护理人员应在术前了解患者病情、心理状态，并向患者及家属介绍具体的手术目的、过程及方法，交待手术前的准备、术中配合、术后注意事项和手术存在的风险等等，从而建立良好的医患关系，取得患者信任。消除患者的恐惧心理，使其积极配合治疗，使手术顺利完成。常规术前准备工作进行相关生化检查、三大常规检查、出凝血时间测定、肝肾功能、心电图、B超、CT等检查，训练床上大小便。术前1 d行穿刺部位皮肤清洗、备皮、进流质，手术前6～8 h禁食禁饮，进行碘过敏试验，保留静脉通道。准备手术中药品及手术器械，备好氧气及抢救药品。

2.2 术中护理 协助患者平卧于手术台上，充分暴露手术部位;主动安慰患者，稳定患者的情绪，严密观察患者生命体征的变化、有无造影剂过敏反应发生，预防过敏及休克等并发症，发生异常情况及时报告医师。

2.3 术后护理 患者手术后取平卧位，以防止挤压造成脾脏破裂。股动脉穿刺处动脉压迫止血器持续压迫8 h，以防穿刺点有渗血。嘱患者尽量少活动，保持术侧肢伸直位12 h，有些患者坚持不了，常无意识地活动术肢，在征得患者同意的情况下，给予约束带约束术侧下肢，避免其无意识地弯曲术侧髋关节及整条腿[3]。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，动脉压迫止血器有无移位，仔细观察下肢皮肤颜色、温度及有无痛感，按时测足背动脉搏动情况，每半小时测一次，连续测3 h。如发现异常及时报告医生，采取处理措施。

保持病床清洁干燥和平整，按摩身体受压部位，改善受压部位的皮肤血液循环，以防止下肢深静脉血栓的形成。做好口腔护理，及时更换患者衣服和床单以保持清洁，防止手术部位的感染。及时协助调整卧位，有效提高患者体位舒适度和满意度，减轻心理和生理不适，从而提高手术患者的满意度[4]。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 术后发热的护理 在部分脾动脉栓塞手术后，机体对脾脏组织缺血坏死吸收而导致体温升高，有助于加强机体抵抗力[5]。患者一般在手术后第2天发热，体温约38.0℃，可酌情给予抗生素或物理降温。及时补充水分和电解质，防止酸碱失衡及电解质紊乱。

2.4.2 疼痛的护理 主要是由于脾栓塞后缺血坏死所致，左上腹轻中度钝痛，可放射至左肩部及左侧腹股沟部。疼痛可持续3～21 d，护士应做好心理护理，减轻患者的疑虑和心理负担。疼痛时可适当活动、改变体位、催眠等方法缓解疼痛，转移患者的注意力，增强患者自我控制能力。密切观察疼痛部位、性质、程度和持续时间，必要时遵医嘱使用止痛剂，使用前先消除患者对使用止痛剂的顾虑，再按需应用[6]。

2.4.3 胃肠道症状护理 胃肠道症状表现为腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。应鼓励患者进易消化的流质饮食，少量多餐，必要时使用止吐药、静脉补液等。

2.4.4 胸腔积液并肺部感染的护理 脾栓塞后刺激膈肌，或疼痛严重而限制呼吸会导致胸腔积液甚至引发肺部感染，护士应鼓励患者适度做深呼吸运动、咳嗽排痰，增加肺组织的活动度，24 h后采取半卧位休息，提早下床活动预防肺部感染。如果出现中等量以上的胸水，则需进行胸腔穿刺，抽胸水。

2.4.5 脾脏化脓及脾脏破裂预防及护理 脾脏化脓是脾动脉栓塞较为严重的并发症，其发生率随着脾脏栓塞面积的增加而增高。主要以预防为主，可于术前预防性使用抗生素2～3 d，手术中严格要求无菌操作，术后应用抗生素5～7 d，手术后一旦有脾脏化脓发生，可以用经皮穿刺脓肿引流术来治疗。嘱咐患者切勿做剧烈的活动，剧烈活动、重力撞击腹部可能会使脾脏破裂，如果发生脾脏破裂应及时进行急诊外科手术处理。

2.4.6 肝功能损害的护理 术后脾脏组织大部分液化坏死，坏死组织的吸收排出可进一步加重肝脏负荷而致肝功能损害。手术后应积极采用抗生素治疗，密切观察患者有无腹水、腹膜炎、肝功能衰竭等症状。合理指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，禁用损害肝脏的药物。

3 小结

肝硬化门脉高压合并脾功能亢进症状是临床常见的综合征。脾切除手术是治疗脾功能亢进的一种成熟方法，但脾脏切除术后患者免疫功能显著下降，极易引起恶性感染，甚至导致死亡[7]。部分性脾动脉栓塞术是近年来治疗各种原因所致脾功能亢进的主要方法之一。该技术具有损伤小、手术适应证宽、恢复快、并发症少、疗效显著等优点，特别是对于营养状况差、凝血功能差、不能耐受外科手术治疗的肝硬化患者，是一种有效的缓解病情、改善生活质量的治疗手段。护理人员只要熟练掌握手术前后的护理方法，密切观察病情，可有效地预防和减少并发症的产生，使手术的成功率大大提高。

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