同期行经尿道前列腺电切术和腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗前列腺增生并腹股沟疝

杨新彪 诸葛冬桂

(广西来宾市金秀瑶族自治县人民医院普通外科，金秀瑶族自治县 545700)

良性前列腺增生(BPH)是一种老年男性常见病，有相当一部分的BPH患者会同时伴有腹股沟疝。前列腺增生后进行性排尿困难引起腹压增高，是老年人腹股沟疝形成和疝修补术后复发的主要原因之一，而腹股沟疝是不能自愈的疾病，有引起嵌顿甚至威胁生命的风险存在。因此，老年人患有前列腺增生合并腹股沟疝时多主张同期手术治疗。我院自2010年1月至2013年4月收治良性前列腺增生合并腹股沟疝患者11例，同期行经尿道前列腺电切术(TURP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者11例，均为单侧可复性疝，年龄58～78岁，平均65.3岁。其中斜疝7例，直疝4例。直肠指检前列腺增生Ⅱ度5例，Ⅲ度6例。其中急性尿潴留1例，合并膀胱结石1例，伴发糖尿病1例，高血压1例，慢性支气管炎并肺气肿2例。术前经血清PSA、尿道膀胱镜超声及CT等检查。术前经B超检查评估前列腺体重量为32.4 ～125.4 g，平均55.3 g。国际前列腺症状评分(IPSS)23～38分，平均30.5分。生活质量评分(QOL)4～6分，平均4.8分。

1.2 手术器械与材料 采用德国狼牌(Wolf)经尿道前列腺电切镜、输尿管镜;美国史赛克腹腔镜手术系统，疝修补材料应用意大利赫美公司超薄轻质聚丙烯平片(15 cm ×15 cm)。

1.3 手术方法 先采用平卧位行腹腔镜完全腹膜外疝修补术，再更改体位进行经尿道前列腺电切术。采用全身麻醉，取脐下1 cm横弧形切口，切开皮肤至皮下后转为纵形切开腹白线达腹膜前脂肪组织，用手指对准耻骨联合方向在腹直肌下方进行分离，在腹膜前间隙分离出一定空间后将10 mm套管置入，连接气腹机，注入CO2气体，压力为12～14 mmHg，建立腹膜外腔。置入30°腹腔镜，利用镜体直视下分离腹膜前间隙，切口下约3 cm处正中置入5 mm套管并用圆头钳直视下充分分离Retzius间隙，向下分离至耻骨联合平面，彻底显露耻骨联合和患侧耻骨结节，耻骨梳韧带和腹壁下血管，上达髂前上棘平面，内侧超过下腹正中线1～2 cm，有一定空间后患侧腹直肌旁平脐处置入5 mm套管，伸入分离钳继续分离扩大腹膜外腔并确认疝囊，直疝的病人先剥离疝囊以扩大手术空间，斜疝的病人紧贴疝囊或腹膜向外分离，逐渐进入腹股沟后间隙(Bogros间隙)，分离好Bogros间隙后从精索上将疝囊游离，未进入阴囊的斜疝，疝囊游离后不需处理，已进入阴囊的斜疝，将疝囊和精索游离后结扎切断疝囊，远端保留不需处理，彻底游离好疝囊和腹膜返折，“壁化”精索距内环口超过5 cm，将15 cm×15 cm补片剪成13 cm×12 cm大小，卷成管状后从10 mm套管放入腹膜前间隙，充分展开覆盖腹股沟耻骨肌孔。直视下消除气腹，结束手术，术区沙袋压迫，必要时腹带加压。改体位为截石位，冲洗液为5%甘露醇，冲洗压力≤60 cmH2O。直视下将前列腺电切镜自尿道外口插入，观察尿道、前列腺增生情况，进入膀胱后观察膀胱各壁及输尿管口，确认解剖标志及有无结石和肿瘤，如合并膀胱结石患者先经电切镜鞘伸入输尿管镜，从操作通道置入钬激光光纤，抵住结石，将结石粉碎，用Ellik冲吸器冲洗吸尽膀胱内碎石，退出输尿管镜，再更换电切镜行前列腺切除。前列腺切除以精阜为标志，采用分段切割方法，先于5点和7点切开作纵行标志沟，近端达膀胱颈，深达包膜，远端达精阜，将膀胱颈5点和7点处动脉阻断，中叶增生者先切除中叶，然后旋转电切镜至12点切除腺体前联合部位，显露膀胱颈的环形纤维及包膜，继续向两侧切除前列腺侧叶，均显露包膜，最后精细切除前列腺尖部。术毕将电切镜退至精阜远端观察，无残余腺体突入尿道。用膀胱冲洗器将膀胱内的碎组织块仔细冲出，排尿试验尿线粗大，留置F20～F22三腔导尿管引流。

1.4 观察指标 观察每例患者的手术时间、出血量、术后膀胱冲洗时间、住院时间、IPSS评分等。

2 结果

11例手术均顺利完成，TEP手术时间60～80 min，平均72 min，出血量5～20 mL，平均10 mL。TURP时间30～120 min，平均 50 min，出血量 60 ～200 mL，平均80 mL，无手术死亡、大出血、切口感染及经尿道电切综合征(TURS)等并发症发生。术后膀胱冲洗时间(48±12)h，平均 36 h。尿管留置时间(5±1)d，平均5 d。术后住院4～9 d，平均6 d。拔出尿管后排尿通畅，术后1个月内有尿路刺激征3例，尿路感染1例，无尿失禁、尿道狭窄及迟发血尿。随访6～24个月，平均9个月，无疝复发和切口感染。IPSS 2～11分，平均5.9分。

3 讨论

腹股沟疝的发病原因有腹壁强度降低和腹内压力增高两大基本因素，老年人生理机能退化，腹壁肌肉萎缩，腹壁强度逐渐降低，在此基础上，前列腺增生所致排尿困难造成的腹内压力增高即成为腹股沟疝的重要诱发因素。因此老年前列腺增生并发腹股沟疝的患者较多见[1]。腹股沟疝复发与原发疝的成因基本相同[2]，若仅仅进行腹股沟疝手术而忽视BPH的处理，将导致腹股沟疝修补术的术后复发率增加，甚至手术失败需要二次手术治疗[3]。因此，对于老年人在实施腹股沟疝手术治疗前应对是否合并前列腺增生以及膀胱颈口梗阻症状轻重进行系统评估，如果膀胱颈口梗阻症状重且已引起较高的腹内压力，最好在治疗腹股沟疝的同时进行前列腺增生的手术处理，降低腹股沟疝的术后复发率。

TURP现已成为治疗前列腺增生的标准手术方式[4]，无张力疝修补术是目前外科治疗腹股沟疝的主要方法，将两者结合起来同期行BPH和腹股沟疝的手术处理，对患者损伤小，术后恢复快，住院时间明显缩短，具有较高的临床应用价值[5]。而随着腹腔镜手术的日益成熟，腹股沟疝均可在腹腔镜下施行疝修补术，但同期行经尿道前列腺切除术和腹腔镜下疝修补术的报道较少。本组11例良性前列腺增生合并腹股沟疝患者同期行TURP和TEP，手术均顺利完成，无术后感染、复发及其他严重并发症，疗效非常满意。

腹腔镜下疝修补术常用术式有经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)，与开放无张力疝修补术相比，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、康复快、切口美观、复发率低等优点[6]，对于腹横筋膜薄弱的老年患者或希望尽早恢复体力活动的患者，应积极推荐腹腔镜疝修补术[7]。TAPP和TEP均是后入路的腹膜前腹股沟疝修补手术，腹膜前腹股沟疝修补的优点是用较大张的疝补片覆盖整个耻骨肌孔，同时修补了斜疝、直疝和股疝的缺损位置，因此，从理论上防止了复发的可能性[8]。TAPP和TEP手术适应证基本上是相同的，但TAPP需要经腹腔在腹腔内进行手术操作，当气腹针或套管针穿刺插入腹腔时仍有发生内脏和血管损伤的潜在风险，术后还有发生肠粘连梗阻、套管疝等并发症的可能，而TEP是完全在腹膜外完成整个手术操作过程，对腹腔干扰很小甚至没有干扰，可以降低腹腔内粘连和内脏及血管损伤的发生率。与TAPP相比较，TEP因其削除了经腹手术的潜在危险而被普遍应用，目前已成为腹腔镜下疝修补术的首选术式。

TURP从20世纪30年代开始发展，到现在已是一个十分成熟并普遍开展的治疗良性前列腺增生症的腔内手术。国外大量病例随访资料总结发现，TURP与开放手术相比，具有操作简单、安全有效、损伤少、出血少等优点，在住院时间、并发症等方面优于开放手术，同时也确定了TURP治疗前列腺增生的“金标准”地位。近年来，汽化电切、等离子切割、各种激光切除技术均成功应用于经尿道的前列腺手术，但与TURP比较，在有效性和并发症方面并无显著差异，TURP仍然是治疗前列腺增生最佳的手术方式。TURP手术时电切功率小，不易发生闭孔神经反射，切除组织精确，不易损伤尿道括约肌，切除后的通道光滑，凝固层薄，手术时间短，术中出血少，术后恢复快，手术后膀胱、尿道刺激征轻[9]。另外，由于手术器械和设备成熟而且价格较低，在很多基层医院都能开展。因此，TURP治疗前列腺增生的“金标准”地位没有被代替。同期行TURP和TEP时我们体会如下:①TEP的操作空间为人造的腔隙且相对比较狭小，需要良好的肌松，采用气管插管全身麻醉为宜，特别是初学者;②有下腹部开腹手术史、嵌顿疝、巨大完全性阴囊疝、难复性疝者应进行个体化分析，谨慎选择TEP;③腹腔镜疝修补术是无污染的Ⅰ类手术，而经尿道手术是下尿路手术，为可能污染的Ⅱ类手术，先行疝修补术后再行经尿道手术符合外科手术原则;④TEP时腹膜前间隙分离的范围内侧需要超过下腹部中线，TEP完成后行TURP时应避免行耻骨上膀胱造瘘，否则术中的冲洗液会渗至放置补片的腹膜前间隙，造成补片的污染，可使用能持续灌洗的电切镜以保持膀胱的低压力，减少经尿道电切综合征(TURS)的发生;⑤术中应用防水敷料可有效防止行TURP时对疝修补术术区的污染;⑥TURP术中前列腺静脉难免开放，冲洗液吸收易引起TURS，当腺体重量大于50 g，手术时间超过90 min时，发生TURS的风险增高。

综上所述，同期行经尿道前列腺电切术和腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗前列腺增生合并腹股沟疝具有安全有效、损伤小、并发症少等优点，可减少病人痛苦、节约医疗资源，值得临床推广应用。

[1]张晓波，申鹏飞，谢志光，等.老年前列腺增生症合并腹股沟疝患者的联合手术治疗探讨[J].中华老年多器官疾病杂志，2004，2(3):129.

[2]谢汝伦，马华兴，谢富彬.老年腹股沟斜疝的复发原因及手术治疗[J].基层医学论坛，2006，10(3):203 －204.

[3]徐家忠.良性前列腺增生症合并腹股沟疝的同期手术治疗[J].中国现代医生，2012，50(13):156 －158.

[4]庄乾元.经尿道手术学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2002:115.

[5]高颖慧.同期经尿道前列腺等离子双极电切术与无张力疝修补术治疗前列腺增生症并腹股沟疝[J].临床泌尿外科杂志，2009，24(8):598 －599.

[6]李 兵，蒋泰君，黄振国，等.腹腔镜疝修补术与开放无张力疝修补术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(3):206－208.

[7]马颂章.疝和腹壁外科手术图谱[M].北京:人民军医出版社，2008:231.

[8]韩高雄，张观朝，帅晓明，等.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术72例临床分析[J].腹部外科，2009，22(3):143－144.

[9]谭 波，王积安，成 波，等.TURP治疗良性前列腺增生270 例分析[J].中国现代医生，2009，47(24):233.