苏州市基层医疗机构实施国家基本药物制度存在的问题及建议

马伟玲，李汉冲，种 波，王俊华

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215000）

按照国家规定，我国基层卫生服务机构全面实施国家基本药物制度，旨在通过使用基本药物，降低医药费用，解决“看病贵”的问题。然而，苏州市在该制度实施中存在基本药品目录不能满足基本医疗需求；基层卫生服务机构功能萎缩，医疗服务能力下降；药品产供销脱节，部分常见病无药可用；基本药物目录与基本医疗保险目录不符，患者看病难等诸多问题突出。国家基本药物制度应遵循科学决策的基本原则，依据基层卫生服务机构运行规律，调整相关公共政策，才能使国家基本药物制度实施方案更趋于科学合理。

1 基层卫生服务机构陷入困境

自2009年以来，国家基本药物制度已经实施3年。按照国家顶层设计，国家基本药物制度先在基层卫生服务机构中全面覆盖，然后在二、三级医院逐步推行国家基本药物制度。国家推行该政策的目标指向非常清楚，是要在较大程度上解决长期困扰人们的“看病贵”问题。尽管推行国家基本药物制度以来，苏州市在一定程度上降低了患者医药费用，但是，在该项制度实施中，基层卫生服务机构陷入运行困难影响及引发的问题是突出的。

1.1 国家基本药品目录不能满足基本医疗需求

由于国家基本药物制度制定的药品目录过于偏窄，一些常见病、多发病药品都不在该目录中，远不能满足患者在求医问药时的基本需求。国家基本药物全国 307种，各地根据经济社会发展与居民医疗需求药物目录有所增加，但依然不能满足需求。以江苏省为例，尽管新增药品292种，共599种，但有30%的常用药品没有进入基本药物目录。如一些针对妇幼疾病、皮肤病、耳鼻喉眼科病、烧伤烫伤等药品都不在目录范围内。并且，由于各地政府在实施国家基本药物制度时，规定非基本药物目录不能进基层卫生服务机构，即基层卫生机构的药房里只有基本药物目录里规定的药品种类。因此，基层卫生服务机构缺乏足够的药品以满足基本医疗需求，形成患者“看病难”问题。如在社区卫生服务中心没有烫伤药、退烧药、开塞露等药，社区的居民被开水烫了，要走15分钟到社区卫生服务中心（乡镇医院）去配点烫伤药；因感冒发热去配点退烧药（如复方氨基比林、APC）；因便秘去配常用的开塞露。为了解决常见病、多发病带来的疾痛，在社区配不到药的患者需要乘车去大医院，除挂号配药求诊问医耗费不少时间之外，来来回回的路程也带来不便，患者甚为不满。由于在大医院看病费用明显增加，加上有时交通费还超过药费。实际上，患者依然需要面对“看病贵、看病难”的两大问题。

1.2 药物品种少，基层卫生服务机构功能萎缩

按照基层卫生服务机构功能设置需要完成预防、基本医疗、保健、康复、健康教育以及计划生育技术指导等任务。由于国家基本药物品种少，基层卫生服务机构有许多项目不能开展，一些已经成熟的医疗技术也无法完成。上门就医患者减少，医务人员业务发展空间也减少，基层社区医生工作积极性受挫，跳槽改行的人数在增加。最后基层卫生服务机构人去楼空（病人走了、医生也走了），如苏州西山医院3年来人才流失30余人，导致产科关门，基层卫生服务机构功能日趋萎缩。实地调研发现，有40.2%的病人感到可使用的药品数量太少。当被问及基层卫生机构无法提供患者所需药品的解决方法的时候，大多数人回答是通过药店购买和大医院配药，分别占39.4%和33.2%。据统计，苏州市基层卫生服务机构年门诊增长率从21.77%下降至6.07%，而病人涌向大医院，导致综合性医院年门诊增长率从-0.33%上升至9.29%。

1.3 基层卫生服务机构陷入运行困境

按照国家基本药物制度规定，基层医疗卫生机构应全部配备使用基本药物，并且实行药品零差率销售，基层医疗卫生机构将不得通过药品销售获得药品加价收入。在政府补偿机制不健全，财政投入不足或者投入不及时的情况下，长期依赖“以药补医”的基层医疗机构很快陷入运行困境。即便是在苏州农村乡镇医院的收入来源中靠药的收入基本上占 50%左右，实施基本药物制度后，靠药收入为零。医务人员收入下降明显，人均年收入已从8万左右下降至5万左右。一些乡镇医院依靠历年的医院积余补贴维持，有的甚至借债度日。

1.4 国家基本药物招标采购机制不完善

由于基本药物采用省级集中采购，部分企业为了进入招标生产厂家，不惜低于成本中标；低价中标后药品生产难以为继，又不惜以牺牲药品质量和降低必不可少的生产成本来应对低价竞标，给医疗安全带来潜在风险。甚至出现低于成本或成本短期内大幅飙升时，企业停止供应的情况。一些常用药、急救药也不断出现短缺。同样，根据制度安排，基层卫生服务机构的基本药物均由政府规定的医药公司配送。应标的药品配送公司呈多、散、小的特点，而且每家只负责配送几只基本药物，基层卫生机构用药必须由多家公司配送。加上部分医药流通企业实际上都没有物流配送的能力，以致于基层医疗卫生机构经常面临基本药物配送困难、无人配送、配送不全的困境。往往在各城市里就有多家配送公司，每家公司负责配送几只药，社区要药必须由不同医药公司根据不同药品配送。而这些公司分布在城市的不同区域，送药不容易，十分复杂。

1.5 国家基本药物目录与基本医疗保险目录不符

国家基本药物307种，即便是省级政府根据各地实际情况加上的部分，也不超过600种。但是，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗制度的基本用药目录品种超过1000多种。如苏州市基本医疗保险目录，其中西药913 个，中药575 个，民族药47个，总共1535个。而在实施的国家基本药物目录仅599种。在鼓励患者“小病在社区”的基本医疗保险政策的安排下，凡是在基层卫生服务机构就医者，医疗费用补偿比例高于其他医疗机构。但是，由于两种基本药物目录不相匹配，患者即便想在社区看小病，也无法实现。参保者到基层卫生机构（医保定点）时享受不到完整的基本医疗保险目录。实施国家基本药物制度前可以配到的基本保险用药，现在不可能配到所引发的患者“服务不满意”，基层卫生服务机构无力解决。

2 解决基层卫生服务机构实施国家基本药物制度问题的对策

基层卫生服务机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分。它以覆盖广泛、方便群众为特点，向公众提供基本公共卫生服务，满足患者就近诊治一般常见病、多发病、慢性病等基本医疗服务的需求。国家基本药物制度则是旨在通过统一定价、统一招标采购、统一配送，以及基层卫生服务机构统一使用基本药物，有助于降低医药费用，减轻群众用药负担，解决 “看病贵”的问题。同时也可以转变“以药补医”机制，促进药品生产流通企业资源优化整合，推动卫生事业发展[1]。按照制度设计，基层卫生服务机构实施国家基本药物制度，全部配备使用基本药物，并且实行药品零差率销售，于国于民应该是一件好事。

然而，国家基本药物制度在实施中暴露出来的这些问题，说明国家基本药物制度需要进行适度调整，使其符合科学决策的基本原则。既然国家顶层设计确定基层卫生服务机构必须全面实施该政策，那么前提是应该遵循基层卫生服务机构的运行规律，调整相关公共政策与支持环境，使国家基本药物制度实施方案更趋于科学合理。只有在此基础上，才能实现既能通过国家基本药物制度，消解“看病贵”难题，又能使基层卫生服务机构得以健康发展的国家目标。

2.1 根据基本医疗服务需求，重新调整国家基本药物目录

一是扩大基本药物品种，增加常见病、多发病的用药目录范围，增加妇幼疾病、皮肤病、耳鼻喉眼科病等用药目录，以满足患者基本医疗需求；二是要增加基本药物品种，与基本医疗保险目录相一致，保障群众基本用药权益，满足参保者“小病在社区”需求，减轻群众就医用药负担。

2.2 推进基层卫生服务机构体制改革

加大政府财政投入，建立合理补偿机制。在政府办的基层医疗卫生机构需要实行“收支两条线”的财务制度[2]。人事制度及绩效工资制度也需改革，以保证基层卫生服务机构能够正常运转、稳定发展，维护医卫人员的工作积极性。否则，一方面政府，统一定价、统一采供药品，另一方面，取消基层医疗卫生机构通过药品销售获得药品加价收入“以药补医”渠道，基层卫生服务机构必然陷入困境。

2.3 需要建立完整的产供销完整链条的规范制度

科学、合理地建立基本药品采供销体系，加强环节管理。建立基本药物供应保障机制，遏制与打击低价中标、劣质供药，停止生产扰乱药品市场的现象。以确保招标过程的公开、公平、公正，确保基本药物保质保量，及时配送到每个基层卫生服务机构。同时要建立对药品生产企业与配送企业进行评估与综合整改的制度，引入市场竞争机制，将不良企业排斥在基本药物制度之外，以保证基本药物及时、足量、保质供应。

2.4 加强规范管理

通过加强对医务人员的临床用药规范化培训，规范基层医疗卫生机构用药行为，确保基本药物的合理使用[3]。健全临床安全使用药物监管制度，严格配备使用制度。并加强基本药物价格管理与完善基本药物的支付报销机制，减少患者药品费用负担[4]。

2.5 建立基本药物使用信息反馈制度及谈判机制

国家基本药物制度利益所指患者看病贵的问题，基层卫生服务机构是完成该项国家任务的主力场所。了解患者需要哪些常用药、需要多少量，最有发言权的是基层卫生服务机构。因此，建立一套信息通达的基本药物供销网络，可以减少政府采供药品盲目性和随机性，也可为生产企业提供产量需求信息，实现按需生产，减少药品生产风险。更为重要的是可以以此满足基层卫生服务机构，有效避免基本药物短缺、配送困难、无人配送、配送不全的困境。

国家基本药物制度作为一项公共政策，适用于所有对象，其本义凝集了公共利益。承载这项制度运行的基层卫生服务机构能否顺利运行，需要不断地进行制度调整。我国国家基本药物制度应遵循科学决策的基本原则，依据基层卫生服务机构运行规律，调整相关公共政策，使国家基本药物制度实施方案更趋于科学合理。在此基础上，才能实现既消解“看病贵”难题，又能使基层卫生服务机构得以健康发展的目的。

[1]张新平,王洪涛,唐玉清,等.国家基本药物制度政策回顾研究[J].医学与社会,2012,25(9):28-31．

[2]吴 天.基层医疗卫生机构实行收支两条线管理有关问题的思考[J].江苏卫生事业管理,2010,21(4):1-3．

[3]方 钢.关于国家基本药物制度实施的若干问题及建议[J].中国发展,2012,12(4):85-86．

[4]顾 昕.中国基本药物制度的治理变革[J].中国行政管理,2009,(11):48-52．