急性肠系膜缺血的影像学和血清学诊断进展

韩 辉 综述 刘庆森 审校

急性肠系膜缺血的影像学和血清学诊断进展

韩 辉1综述 刘庆森2审校

急性肠系膜缺血；诊断；血清学；影像学

急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI) 是一种以急性腹痛为主要临床表现的急症，主要由于肠系膜血管的阻塞、痉挛或低灌注引起；治疗不及时可导致肠坏死[1]。该病早期诊断困难，致死、致残率高，在发生肠梗死后病死率更是超过90%[2]。

AMI多以突发、持续而严重的腹部疼痛起病，可伴有恶心、呕吐及腹泻等胃肠道排空症状，早期常常没有明显的腹部体征，与严重的腹痛症状不相称。一般而言，急性肠系膜上动脉缺血的患者发病年龄较大，发病更急；而急性肠系膜上静脉血栓形成患者起病相对较缓，年轻病例较多。发病前多有动脉粥样硬化、高血压、脑梗死、心肌梗死、房颤、全身低灌注或存在凝血功能异常。

AMI症状、体征很不典型，血常规、生化检查、常规超声、腹部X线平片、CT平扫等临床常用方法对诊断意义不大。目前虽然仍以腹部选择性血管造影为诊断的金标准，但多排螺旋CT血管重建(CTA)、磁共振血管重建(MRA)等的应用，为早期准确诊断急性肠系膜上动脉缺血性疾病带来了便利。近年来血清学指标是又一研究热点，具有简便快捷，无创，可重复的特点，且不需在医护人员监护下进行，具有较好的应用前景。本文对AMI诊断研究进展作一综述。

1 AMI的影像学诊断

1.1 腹部X 线平片与超声 AMI患者早期腹部平片无异常，一旦出现气腹、肠壁积气、门静脉内积气等急腹症征象，表明已经发生肠坏死。因表现为肠梗阻的病例亦不能除外AMI，故腹部平片诊断意义不大。腹部超声检查由于肠气干扰等因素，敏感性和特异性均差，文献[3]报道其确诊率不足25%。

1.2 CT及CTA 检查 CT平扫检查可发现肠壁增厚、肠襻扩张及内容物积聚、肠系膜血管充血等间接征象，对肠系膜静脉血栓形成的诊断有提示意义[4]。当提示肠壁内或门静脉内积气时，多已出现肠坏死，已经失去早期诊断的意义。CTA显著提高了诊断肠系膜缺血疾病的准确性，Amos等[5]报道， CTA诊断的敏感性和特异性可分别达到88.8%和97.2%，准确率达到95.6%；诊断阳性和阴性预测值分别达到88.8%和97.2%，是目前诊断该病的主要手段。但是CTA所应用的对比剂对受检人群有一定的要求，同时也存在包括致死在内的多种不良反应。

1.3 选择性血管造影 选择性肠系膜血管造影是AMI诊断的金标准，不仅可观察肠系膜动脉的血流、血管痉挛和侧枝循环情况，在某些情况下还可同时进行介入治疗，如导管灌注治疗、溶栓、经皮腔内血管成形术等。但该检查价格昂贵、风险高、有创伤性、需使用对比剂，不易普遍推广，而多用于早期介入治疗。

1.4 磁共振成像和MRA 理论上来讲，MRA与CTA相比，不应用碘对比剂，与超声相比又能不受检查者经验的限制，具有较好的应用前景。磁共振影像可同时评估肠系膜血管的解剖结构和功能，被认为最适合慢性肠缺血性疾病的检查。但由于磁共振血管造影的空间分辨率较差，常常不能提供远端血管的栓塞，一般仅能评估腹腔干和肠系膜上血管的近端，而CT上提示的肠壁增厚等继发表现亦不能清晰地显示[6]。此外磁共振检查也存在一些其他不足，首先扫描时间偏长，部分危重患者不具备检查条件；其次对有体内金属异物的患者风险较高或被视为禁忌。因此应用MRA诊断AMI的报道不多，但新技术的发展有可能改变这一情况。文献[7]报道，在猪肠系膜上动脉缺血模型中，3T核磁弥散加权能够在血管阻塞后30 min发现肠缺血，适于早期诊断；文献[8]报道，结扎大鼠肠系膜下动脉造成缺血性结肠炎模型中，7T核磁可早在缺血后1 h发现缺血性病变。

2 血清学诊断

2.1 D-二聚体 D-二聚体是纤维蛋白降解后的一种特异性终产物，在纤溶系统激活后会迅速升高。有研究发现，结扎肠系膜上动脉30 min 后，大鼠血浆D-二聚体水平即显著高于假手术组，并随肠系膜上动脉缺血时间延长而进行性升高，敏感性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别为88.8%、88.8%、100% 和90%[9]。尽管在临床应用中，由于特异性低，D-二聚体的升高对诊断AMI的帮助不大，但是由于其阴性结果对于急性血栓性疾病的排除有重大意义，仍得到了临床的重视。

2.2 肠脂肪酸结合蛋白 肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty-acid binding protein，IFABP)特异的表达于胃肠道，而且主要位于黏膜层，在发生黏膜损伤时释放入血，并且可经过肾脏排泄。肠道缺血时最先发生损伤的部位也是在黏膜层，因此，IFABP是比较理想的定位指标，是目前认为比较有希望的早期诊断AMI的标记物之一。尽管在动物实验(包括不同种属的动物)中，IFABP结果不尽一致[10]，但在临床实验中的结果则相对一致，虽然敏感性和特异性有较大的差异，但多为肯定的结果[11]。在主动脉夹层不同手术方式并发肠坏死的研究中发现，手术后当时的IFABP水平对预测发生肠坏死的敏感性可达100%，特异性可达95%以上，而术后第1天的敏感性和特异性均达到100%[12]。在一项多中心的研究中，共纳入361例患者，其中51例经手术证实为小肠缺血。统计结果发现，小肠缺血性疾病组IFABP水平最高，其次为非缺血性小肠疾病组，非小肠疾病组水平最低。认为对于鉴别急腹症患者是否存在小肠缺血时，IFABP检测是有价值的非创伤性方法[13]。

2.3 缺血修饰蛋白(ischemia modified albumin，IMA) 形成机制尚待进一步明确，但这一现象已经得到公认，并进行了广泛的研究。血清白蛋白流经缺血组织时，氨基末端的天门冬氨酸-丙氨酸-组氨酸序列修饰改变，形成IMA。IMA 作为一种缺血标志物，具有高敏感度、高阴性预测值的特点。Gunduz等[14]在大鼠肠系膜缺血模型中发现，缺血后6 h内IMA水平逐渐升高；在兔子模型中也取得了类似肯定的结果[15]。在另一个小样本的临床观察中，IMA诊断肠道缺血的敏感性达100%，特异性达86%[16]。与健康志愿者对照的血栓栓塞性肠缺血患者中IMA明显升高，具有统计学差异[17]。

当然也有阴性的研究报告[18]，对于IMA用于诊断肠系膜缺血也存在争议。但从IMA形成的机制看，其提示心肌、骨骼肌、肺动脉栓塞或是脑卒中等器官或组织缺血的作用已经得到公认[19]。因此，可以认为IMA仅提示缺血的存在，但不具有器官特异性。用于临床诊断还需要更多的研究，但对于缺血的定性诊断则具有较好的前景。

2.4 乳酸 1994年Lange等[20]发现AMI时血乳酸浓度升高，曾是诊断AMI的主要血清学指标。但体内多种病理过程如休克、糖尿病乳酸酸中毒等情况均可导致血乳酸浓度升高，故单纯根据该指标升高来早期诊断肠系膜上动脉缺血显然缺乏特异性。目前认为，d-乳酸仅产自于细菌的发酵作用。AMI时可导致d-乳酸升高并入血。因此，检查d-乳酸水平对判断是否存在AMI可能有帮助，但d-乳酸在体内是否被代谢等诸多问题需要进一步研究。

2.5 血磷与降钙素原 降钙素原检测主要用于细菌感染(脓毒症)的鉴别诊断、治疗监测等领域。有学者对新西兰兔进行肠系膜上动脉结扎，发现降钙素原从缺血1 h时开始升高，持续6 h以上[21]；他们同时还观察了血磷和IFABP的变化[22]，结扎后0、1、3、6 h时与对照组相比，IFABP没有显著变化，但血磷水平显著上升，提示血磷的变化可能在AMI的诊断中有一定的意义。

总体而言，临床疑诊是诊断AMI的前提，目前还是以CTA或是血管造影为主要诊断依据，核磁及增强核磁检查具有广阔的前景。血清学诊断方面，以单一的指标诊断肠系膜缺血的可行性不大，而联合应用定性和定位诊断的指标，如IMA和IFABP则具有比较好的前景。

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(2013-11-10收稿 2013-12-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)

韩 辉，硕士，副主任医师，E-mail: hanh301@163.com

100853北京，解放军总医院：1.急诊科；2.消化科

刘庆森，E-mail: qsliu301@163.com

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