经尿道前列腺电切术中膀胱爆破1例讨论

邵敬伟，李丽娟，宋红伟

临床病例讨论

经尿道前列腺电切术中膀胱爆破1例讨论

邵敬伟1，李丽娟2，宋红伟2

前列腺增生; 经尿道前列腺电切术； 膀胱爆破

1 病例报告

患者，男，64岁，2011-07-20无明显诱因出现排尿困难、排尿无力、尿线变细、尿等待；排尿次数明显增多，以夜尿为著，每晚排尿3～4次；无尿痛、血尿、脓尿等，无腰腹部疼痛，无高热、寒战。当时未就医诊治。随着时间的延长，上述症状逐渐加重，出现尿中断，夜尿5～6次，每次尿少，尿后仍有尿意。2012-07-01患者出现左侧腰腹部疼痛，伴恶心， 同日于秦皇岛市骨科医院诊断为“输尿管结石”，行体外冲击波碎石3次，排出细小结石。 2012-07-12出现不能自行排尿，于门诊给予反复3次导尿后仍不能排尿，为进一步诊治于2012-07-21来我院就诊，门诊以“前列腺增生，尿潴留”收入院。

患者自发病以来，精神好，饮食佳，睡眠一般，大便正常，无明显体重减轻。平素身体状况一般，无既往病史；无肝炎、结核或其他传染病史；无药物及食物过敏史；否认外伤史、手术史；无输血史；家族中无传染病史及遗传病史。

入院后B超提示：前列腺增大，约4.0 cm×4.5 cm×5.0 cm， 前后径3.0 cm，内腺回声不均，膀胱内可见沙粒样结石。肛门指诊：前列腺Ⅱ度增生，表面光滑，质地饱满，边界清，未触及结节及疼痛。肛门括约肌正常。心脏B超提示“心功能正常”。胸透显示心肺无异常；血糖3.9 mmol/L，肝功能正常，肾功能正常，其他各项检查无异常，目前诊断明确，无手术禁忌证，适合手术。完善术前准备后，于2012-07-26在腰麻下行经尿道前列腺电切术(德国Storz电切镜)。腰麻成功后，取膀胱截石位，电切镜顺利进入膀胱，见前列腺两叶明显增大，膀胱内可见小梁、小室及憩室，可见沙粒样结石，通过电切鞘冲出沙粒样结石，探查无残留结石。前列腺三叶增生，中叶突入膀胱腔明显，压迫尿道呈裂隙状，先行切除前列腺中叶至外科包膜，然后分别切除前列腺左、右叶，修圆尖部，探查无残留腺体，彻底止血，冲出切碎的前列腺组织块约40 g。电切手术临近结束，在进行电凝止血时突然膀胱区出现爆破声，随之患者出现心率增快、血压下降、烦躁；随膀胱冲洗腹部逐渐膨隆，腹腔穿刺腹部抽出不凝血性液体，考虑出现膀胱破裂。紧急转换成全身麻醉，平卧位，重新消毒手术野、铺单，取下腹正中切口，长约12 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，打开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，显露腹膜，打开腹膜，放出血性液体2500 ml。探查膀胱，见膀胱前壁及顶部完全裂开，膀胱前壁、顶部不规则裂口，最远端到达膀胱颈部约12点处，有活动性出血。膀胱壁应用2-0可吸收缝线间断缝合修补膀胱，浆肌层加强缝合。因膀胱边界不清，修复较困难，手术时间较长，膀胱内置入三腔气囊导尿管，气囊注水40 ml，轻牵拉，冲洗液淡红色，探查腹腔内脏器无破裂、出血，置腹腔引流管、耻骨后引流管分别引出。腹膜间断缝合，逐层缝合腹壁各层，手术顺利结束。术中患者血压(116～80)/(90～50)mmHg，术中出血量约1000 ml，输入悬浮红细胞4 U，血浆800 ml。在麻醉苏醒室完全清醒后，拔出气管插管，生命体征平稳，安全送回病房。

患者术后恢复较顺利，伤口愈合良好; 10 d后拔除伤口引流管及伤口间断拆线，未出现伤口裂开等情况；术后14 d彻底拆线。术后拔尿管时曾出现暂时性尿失禁，经过训练术后2周尿失禁逐渐消失，患者排尿情况明显改善，1个月后痊愈出院。2012-09-27，患者回院复查，各项指标正常，未出现排尿困难情况。2013-07-29再次来我院复查，各项指标正常，无异常表现。

2 讨 论

2012-07-27本院举行特殊病例讨论会，参会医师及专家就以下问题展开讨论。

2.1 讨论要点 初学者在行经尿道前列腺电切术时由于经验不足，使膀胱过度充盈而导致膀胱破裂临床上并不少见，但根据文献检索结果，患者在进行前列腺电切过程中因混合空气打火爆炸致膀胱爆破则较罕见，国内外文献少见有报道。有学者认为，单纯前列腺电切发生膀胱破裂并不少见，多因膀胱过度充盈导致腹膜反折破裂[1]。膀胱爆破的发生机制不明，与会者推测只有满足下列条件才可能导致膀胱破裂：(1)膀胱壁存在憩室样病理改变，部分菲薄的膀胱壁不能耐受腔内手术中不可避免的剧烈的压力变化；(2)短路的电极产生打火现象；(3)老年患者膀胱逼尿肌松弛甚至无张力，在内部压力升高时容积扩大的程度受到限制。本例由于存在上述病理改变，再加上电凝时反复多次使用铲状电极，因此具备导致膀胱爆破的条件。

也有学者从化工爆炸理论角度报道[2]，认为人体腔内发生火灾及爆炸通常要在四要素共同作用下发生：高温、易燃物、氧化剂及沼气(主要成分为甲烷)。术中如果手术区域处于氧化环境，又存在形成适当比例的易燃物和易燃气体(如甲烷)等，爆炸就不可避免。根据这一理论，本病例的临床表现似可以得到解释。

还有学者从工业沼气爆炸原理角度分析[3]，沼气爆炸影响因素实质上是爆炸极限的影响因素。爆炸极限不是一个固定值,它随各种因素而变化。沼气的原始压力对爆炸极限影响也很大，趋势是压力增大导致爆炸极限范围扩大,尤其是爆炸上限显著提高，其原因是系统压力增高,使得分子间距离变小,分子与分子的碰撞概率增大,使得燃烧的最初反应以及反应的持续进行更为容易。含氧量对可燃气体的爆炸极限影响很大,沼气也不例外。

本病例是在手术过程中发生爆破，当时视野清楚，灌洗液高度适中，前列腺切除顺利，最可能的原因是临近手术完毕电凝止血时电刀置入膀胱顶部空气中，产生电凝放射火花，导致瞬间发生膀胱爆破。其后的开放手术探查发现，膀胱前壁及顶部呈菊花样破碎口，膀胱缝合较困难，因爆破中心点位于膀胱前壁而未损伤腹腔脏器。

2.2 专家点评 韩树楠(天津医科大学总医院泌尿外科，教授)：本例患者术前诊断明确，术式选择正确，依据症状及入院后辅助检查结果，适合行经尿道前列腺电切手术。电切手术临近结束时，在进行电凝止血时突然膀胱区出现爆破声，随之患者出现心率增快、血压下降等一系列表现，随膀胱冲洗腹部渐膨隆，穿刺腹部抽出不凝血性液体，应该考虑出现膀胱破裂，术者及时中转开腹手术的处理措施也非常得当。连续前列腺电切时，可产生大量高温及烟雾，空气及烟雾进入膀胱顶部不能及时排出，此时电刀接触这种混合气体，若因初学者操作不熟练或手术室其他人员不慎接触电凝脚踏板，就会产生火花从而引起膀胱爆破的可能。建议每次放出冲洗液时一定要充分，一定要使空气完全排出。另外，膀胱持续灌注时应该防止大量气体进入。反复电切时产生高温气体(如甲烷)，大量气体混合甲烷聚集至一定浓度时，接触火花即容易导致爆破。建议持续冲洗液使用时注意规范操作，做好密闭措施，减少大量空气进入膀胱。还有过度使用膀胱冲洗器也可能导致大量气体进入膀胱，使用完后如果气体不能完全排出，同样也可导致大量气体及电凝烟雾聚集。

林毅(天津医科大学总医院泌尿科主任，教授)：本病例术前诊断明确，手术适应证掌握合理。目前老年男性前列腺增生的手术治疗主要术式是经尿道电切微创手术，该手术损伤小，术后恢复快，是目前世界公认的第一选择。术中使用的电切仪器为德国Storz电切镜，其缺点在于设备组成中无循环鞘。如果能够在术中使用循环鞘，则可减少气体的大量聚集，有效防止膀胱爆破发生。冲洗器的反复使用可能使膀胱进入大量气体，冲洗后继续电切及止血时，把膀胱内液体放出后一定要在气体及气泡完全引出后再导入电切镜止血，尤其对于初学者来说，这一点非常重要。

[1] 杨忠新，谭 毅，朱文胜，等.经尿道前列腺汽化电切术中膀胱爆炸1例[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(4):239.

[2] 刘 斯，刘萌华.高频电刀及临床安全使用[J].中国实用外科杂志，2005，25(7):383-384.

[3] 徐林峰，戴玉荣，陈 黛.经尿道前列腺或膀胱肿瘤电切时膀胱内气体爆炸6例分析[J].中国误诊学杂志，2007，12(15)：75-77.

(2013-10-17收稿 2013-12-01修回)

(责任编辑 梁秋野)

邵敬伟，本科学历，副主任医师，E-mail: 879918922@qq.com

066000秦皇岛,河北省秦皇岛市第一医院：1. 泌尿外科，2.手术部

李丽娟，E-mail: 879918922@qq.com

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